14 сентября
Александр Березин
6

Повторный Covid-19: возможно, он злее первого

5.2

Научные работы показывают: повторные случаи заражения SARS-CoV-2 — реальность, но весьма неоднозначная. Не вполне ясно, насколько часто встречаются настоящие повторные заболевания, а насколько — то, что за них ошибочно принимают. Ученые спорят, действительно это реинфекция или же вирус может подолгу «жить» в организме однажды зараженного (как вирус Эбола). А самый интересный вопрос: если вы подхватили инфекцию снова, болезнь пройдет тяжелее, чем в первый раз?

Коронавирусная эпидемия скоро отметит двухлетие, но мы все еще не знаем ответов на самые, казалось бы, простые вопросы. Один из них: будет ли повторное заболевание новой болезнью хуже первого? / ©publichealth.columbia.edu

И дважды, и трижды… 

Covid-19 — исключительно сложное и все еще не очень понятное заболевание. В ряде случаев переболевшие заражаются вновь: только в американском штате Нью-Мексико таких пациентов, как считается, не менее 2200 человек — и многие случаи могли ускользнуть от внимания врачей. Отдельные работы показывают, что до 19,5% переболевших заражаются вновь (впрочем, ниже станет ясно, что реальный процент такого рода может быть ниже). Что вообще известно о повторных случаях и том, насколько тяжело люди болеют Covid-19 во второй и третий раз?

Еще в 2020 году ученые обнаружили, что один 25-летний молодой человек из Невады заболел дважды. Сперва — легко, а еще через месяц и после двух отрицательных ПЦР-тестов — тяжело, потребовалась даже искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Поначалу врачи думали, что вирус в его организме просто «задержался», но генетический анализ проб первого и второго заболевания показал, что РНК SARS-CoV-2 слишком разная, чтобы быть результатом одного заражения. Это был тревожный случай: молодой человек имел нормальный иммунный статус и находился, до коронавируса, в неплохой физической форме.

Хронология развития обоих случаев заболевания у молодого невадца / ©Richard L Tillett et al.

В этом августе вышла работа, описывающая более тяжелый случай. Речь шла об индийской медработнице, которая переболела Covid-19 трижды и после первого раза еще вакцинировалась. При этом каждый последующий случай заболевания был тяжелее предыдущего.

Шестнадцатого августа 2020 года она заболела впервые, два ПЦР-теста подряд показали, что женщины заражена, но симптомов не было. Однако бессимптомные случаи часты, и ничего необычного тут нет.

Первого февраля и 15 марта 2021 года женщина привилась двумя дозами вакцины AstraZeneca «индийского разлива» (Covishield). Тесты на антитела показали, что у нее сформировался иммунный ответ. AstraZeneca — далеко не такой эффективный препарат, как «Спутник-V», но в большинстве случаев вакцинированные ею заражаются только в легкой форме.

Тем не менее жительница Индии подхватила «альфу» («британский» штамм) — через три недели после второй дозы, то есть в теории на пике иммунного ответа от вакцины. Полный генетический анализ подтвердил болезнь. Поскольку в августе 2020 года этот штамм не был распространен, можно быть уверенным, что им женщина заразилась впервые.

В этот раз симптомы были тяжелые: боль в мышцах, острая боль в брюшной полости, температура, усталость. Через десять дней все признаки ушли. КТ легких показала их умеренное поражение.

Но уже в конце апреля — всего через четыре дня после выздоровления от «альфы» — женщина заразилась дельта-штаммом. То, что это именно он, а не вариант, которым она болела считаные сутки назад, снова подтвердил полный анализ его генома.

Теперь симптомы включали боли (и головную), усталость, кашель, сперва сухой, потом с мокротой, а затем была температура, которая то приходила, то уходила две недели подряд. У пациентки начались трудности с дыханием, она провела в больнице пять суток на кислороде (без ИВЛ). На этом женщина (пока) выздоровела. Правда, проблемы с дыханием и кашель у нее сохранялись еще месяц по возвращении домой.

Израиль, медработники тестируют, предположительно, заболевшего / Yonatan Sindel/Flash90

Важная деталь: после третьего раза тесты показали высокий уровень антител. Более высокий, чем после второго случая. Судя по всему, в силу этого женщина с тех пор не болела. Другая важная деталь: «дельтой» она заразилась от члена семьи, с которым проживала под одной крышей. Значит, вирусная нагрузка (число полученных ею при заражении частиц вируса) могла быть заметно выше обычной, полученной на улице.

Исследования, описывающие ситуации в больших группах людей, утверждают, что повторные случаи Covid-19 редки. А тут — пример целых трех последовательных заболеваний, даже несмотря на вакцинацию перед вторым и третьим заражениями. Пусть AstraZeneca — вакцина слабая, но 60% защиты у нее должно быть.

Пойди-ка поймай его

Выявить повторные случаи коронавируса технически трудно. Поэтому вероятно, что значительную часть таких пациентов мы просто не видим. Отсюда — массовая уверенность в том, что «повторные заболевания редки».

Что значит «трудно» в этом контексте? Дело в том, что в обеих упомянутых выше работах проводили полное прочтение генома вируса, выделенного в образцах, полученных от больного. Так делают крайне редко: как правило, когда рядом какой-то ученый искал интересный объект для исследования и нашел. В большинстве случаев при повторном заболевании рядом нет ученого, находящегося в свободном поиске интересных фактов.

Даже если он есть, но больницы перегружены, врачи далеко не всегда будут брать образцы мокроты и прочего «вирусосодержащего» у пациентов, чтобы удовлетворить любопытство исследователей. Да что там: к сожалению, не все врачи в условной Индии или московской Капотне будут даже смотреть в карточку на предмет того, заражался ли их пациент SARS-CoV-2 ранее. Обычно делают ПЦР — и на этом все.

Однако такой тест не помог бы выявить повторную инфекцию ни у невадца, ни у медработницы из Индии. Ведь коронавирус может долго существовать внутри человека даже после окончания у него кашля и иных внешних симптомов. Надежным критерием повторного заражения считают положительный ПЦР (начало нового заболевания) через 90 и более дней после отрицательного результата (конец прежнего заболевания).

В двух случаях выше повторные заболевания случились с паузой менее 90 дней. И, похоже, это частое явление: в другой недавней научной работе в группе из 13 человек медианное время повторного заболевания составило 60 суток. Значит, половина из них подхватила инфекцию раньше, чем миновали 60 суток, а половина — после (но никто не позднее 108 суток). Ясно, что большинство из них не попали бы в 90-суточные рамки, формально удовлетворяющие критерию «повторного заболевания».

Если бы не полное чтение геномов вирусов — что, повторимся, случается редко, — никто бы из врачей не понял, что эти люди были заражены разными линиями коронавируса.

 ©Gavi

Наконец, есть работы, где полное чтение геномов у повторно заболевших сделали, но у половины «повторников» вирус генетически сходен с тем штаммом, который у них был в первый раз. Сходен, но не идентичен — то есть непонятно, повторное это заболевание или все то же, просто длительное. Следовательно, даже полное прочтение геномов вируса совершенно не гарантирует, что вы выявите всех повторно заболевших.

Поэтому некоторые исследователи предлагают не мудрствовать лукаво, а считать повторной инфекцией каждый раз, когда после пары отрицательных ПЦР у человека идут два положительных. Такой подход тоже не слишком хорош: он не позволяет надежно отделить «продолжительный» Covid-19 от повторного и нередко пропускает бессимптомные случаи. Ведь без симптомов человек не так часто обращается за ПЦР.

Вторая по счету «корона» — шансы невелики?

Кажется, так и есть. Naked Science не сможет обрадовать любопытного читателя точными цифрами на большой выборке, поскольку, как было уже написано выше, изучать этот вопрос технически сложно. 

Но все исследователи, которые пытались оценить частоту повторных случаев Covid-19, сходятся на том, что они редки. На отрезках длиной в полгода-год их вероятность оценивают ниже, чем в 10%. Зачастую еще ниже — как, например, бразильские исследователи, считающие, что обнаружили 33 повторных случая среди медицинских работников. 7%, да и то среди некоторых групп риска — вот их приблизительная оценка.

Правда, есть ряд работ, авторы которых риск повторных заражений оценивают заметно выше. Одно британское исследование показывает, что, переболев Covid-19, вы получаете защиту от повторного заражения всего в 83%. Это, конечно, не 90%+, но не хуже, чем, например, средняя защита «Спутника» от «дельты». Кроме того, эта работа основана на наблюдениях за медработниками (на них вообще проще проводить такие исследования). Они подвергаются более высокой вирусной нагрузке, чем обычные люди: чаще контактируют с вирусоносителями. Не исключено, что количество вирусных частиц, которые вы вдыхаете, — важный фактор, определяющий, заболеете вы повторно или нет.

Следующий раз будет тяжелее первого?

В предыдущих главах этой статьи объяснялось, насколько ограниченной статистической надежностью обладают все наши знания о повторных случаях коронавируса. Заболеют повторно то ли 17% переболевших, то ли 7%. «Повторники» — то ли единичные случаи, то ли массовое явление, просто плохо регистрируемое по техническим причинам. Поэтому то, что сейчас будет сказано ниже, надо воспринимать с осторожностью.

Итак: возможно, чаще всего повторное коронавирусное заболевание протекает тяжелее первого. Упомянутая выше работа на бразильском материале отмечает, что у большинства повторно заболевших второй раз был серьезнее первого. Среднее время продолжительности Covid-19 в первый раз у них было 16,2 суток, во второй — 19,4 суток. Один из 33, предположительно, переболевших умер.

Возможно, в большинстве случаев повторное заболевание протекает тяжелее, чем первое

Другая упомянутая выше работа — о 13 повторно переболевших — тоже отмечает, что у восьми из них второй раз был тяжелее первого. В целом такой вывод делают авторы большинства исследований по теме — кроме британского (там защита иммунитета переболевшего всего 83%).

Еще одна деталь: вероятность повторного ковида может заметно вырасти по мере появления новых вариантов коронавируса. Не исключено, что при этом может измениться и тяжесть повторного заболевания. Но, как именно, заранее понять невозможно / ©National Institutes of Health/AFP/Getty

Наконец, работа американских исследователей показывает, что из 62 охваченных ею повторных заболевших у 31 были симптомы болезни, а 18 из них были госпитализированы в течение 30 дней после второго заражения. Правда, однозначно связать с коронавирусом удалось только пять из этих госпитализаций: остальные будто просто совпали с болезнью по времени. Однако и пять госпитализаций на 62 зараженных (и 31 с симптомами) — цифра несколько выше типичного уровня госпитализаций для Covid-19.

Список симптомов у 31 повторно заболевшего из работы американских авторов / ©Megan M Sheehan et al.

Еще одна статья другой группы, работавшей с данными по США, утверждает, что на ее выборке из 63 повторно переболевших умерли двое. Это выше средней смертности от коронавируса у первично заболевших. Но причиной столь печальной статистики может быть и малый размер выборки (в малых группах чаще возможны случайные статистические флуктуации). Сами авторы работы отмечают, что проблемы сердца и почек у вторично переболевших в среднем были реже, чем у тех, кто болел в первый раз.

Частота повторных заболеваний быстро растет в первые полгода после болезни, а затем рост замедляется. Очевидно, в дальнейшем угасание иммунитета переболевшего идет куда медленнее, чем исходно / ©Megan M Sheehan et al.

Так почему второй раз может оказаться тяжелее первого? Судя по имеющимся данным, те, кто перенесли коронавирусную инфекцию легко или бессимптомно, зачастую имеют более низкий уровень антител и не показывают клеточного ответа. То есть у тех, кто в первый раз болел тяжело, могут иметь сниженный риск заболеть повторно.

Но все же окончательный вердикт насчет тяжести повторного заболевания еще не вынесен. Продолжающиеся исследования — вроде вот этого преднамеренного реинфицирования молодых добровольцев (Оксфордский университет) — могут изменить наши представления о вопросе. А, может, и нет, ведь они не затрагивают пожилых людей, самых уязвимых к коронавирусу.

«Я заснул, но я еще проснусь»?

Еще раз: эти выводы надо воспринимать с большой осторожностью. Вирусные заболевания часто сложнее, чем кажутся. Например: в 2015 году в Гвинее была вспышка Эболы (этот вирус тоже попал к нам от летучих мышей). Кто-то умер, кто-то — нет, но вспышка кончилась. Прошло несколько лет, и весной 2021 года там же выявили новую вспышку умеренных размеров.

Вот только оказалось — когда ученые прочли геном вируса, — что в этот раз он пришел не от летучих мышей. Судя по числу мутаций, это все тот же вирус из вспышки 2015 года. Просто он все это время присутствовал в организме какого-то числа людей, хотя ПЦР-тесты не показывали его наличия. «Жил» так более пяти лет, а потом «проснулся» — и начал заражать новых. 

Отметим: вирус Эбола ученые изучают десятки лет, но до 2021 года не знали, что он способен на нечто подобное. Новый коронавирус изучают менее двух лет. Поэтому он может принести еще больше сюрпризов.

Американская оценка частоты повторных заболеваний Covid-19 на выборке из 150 тысяч человек. Слабая сторона работы заключается в том, что как критерий повторного заражения использовали зазор в 90 суток между двумя положительными ПЦР-тестами: так нельзя отсеять людей с продолжительным коронавирусным заболеванием / ©Sheehan MM, et al. Clin Infect Dis. 2021;doi:10.1093/cid/ciab234

Что это значит? Ни мы, ни кто-либо еще не может гарантировать, что коронавирус через пять лет не проснется в клетках любого, кто сейчас считается переболевшим и надежно выздоровевшим. Потому что выявить неразмножающийся активно вирус в тканях живого человека на практике нелегко.

С точки зрения обычного человека ситуация, когда у него ушли симптомы, их несколько месяцев или лет не было, а потом они снова появились, в общем-то не сильно отличается от повторного заболевания. Тем более что даже для ученых отличить одно от другого через несколько лет не выйдет: никто не будет так долго хранить образцы вируса одного больного.

Никто достоверно не знает даже, вылечился ли хоть кто-нибудь от Covid-19 или же каждый, кто когда-либо им заболел, все еще остается его латентным носителем. Впрочем, мы искренне надеемся, что вероятность такого варианта очень низка.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl + Enter.
Сегодня, 05:30
Мария Азарова

Ученые из США представили альтернативный молекулярный механизм образования меланоцитарного невуса, который согласуется как с экспериментальными, так и с клиническими наблюдениями.

7 часов назад
Василий Парфенов

Польские ученые-полярники засняли редкое событие — охоту полярного медведя не на морскую добычу, а наземную. Правда, молниеносная атака все равно произошла в воде. Подобное поведение северного хищника впервые удалось запечатлеть на видео.

Вчера, 14:37
Николай Цыгикало

Запуск в космос всегда динамичен. Ревущий старт, огромный факел огня, затихающий гром в небе. Первая ступень отработала и отделилась, отработала следующая, эстафета ускорения закончилась достижением орбитальной скорости на нужной высоте. Пуск ракеты завершен, заняв всего восемь – десять минут. Но выведение на этом не заканчивается. В работу вступает особая, космическая ступень. Именно она поднимает орбиту на большую высоту, начинает межпланетное путешествие, и решает много других задач. О ее сложной работе и больших возможностях – в нашем материале.

25 ноября
НИУ ВШЭ

Мобильные ученые публикуются в индексируемых журналах в два раза чаще. К такому выводу пришли исследователи из НИУ ВШЭ.

26 ноября
Анастасия Михалева

За всю историю исследования в космосе побывали более 500 человек. В океан на глубину более 10 километров спускались всего трое. Мы до сих пор знаем о Мировом океане и его обитателях недопустимо мало.

25 ноября
Илья Ведмеденко

Российские инженеры спроектировали самолет для межконтинентальных полетов в стратосфере. Его можно назвать условным аналогом британского Skylon.

3 ноября
Ольга Иванова

Исследований на эту тему, как ни странно, мало, хотя предположений — великое множество. По мнению ученых из Венгрии, одна из причин такого поведения — высокая концентрация внимания на речи хозяина, а еще это означает, что собака слышит знакомое слово.

12 ноября
Мария Азарова

Кошки оказывались сбиты с толку, когда их человек, как им казалось, «телепортировался» в новое, неожиданное место. Однако они не реагировали таким же образом на чужих людей или других животных.

2 ноября
Мария Азарова

Авторы новой работы на примере Шотландии определили характеристики людей, умерших от Covid-19, хотя они были привиты, а также выявили основные предикторы смертности.

[miniorange_social_login]

Комментарии

6 Комментариев

14.09.2021
-
0
+
И всё это очень напоминает FCoV и FIP Та же картина И да, лонг-ковид — скорее всего, просто хроническое вечное выживание вируса в организме, у животных он персистирует (у фактически всех заражённых млекопитающих), а как приходит новый штамм — так иммунную защиту срывает Человек — млекопитающее, значит, нет никаких оснований полагать, что у него иначе Просто сказать такое очень страшно, это надо принять, что уровень чумы вернулся в общество с наукой, электроникой и отправлением человека в космос, а никому это не нравится Но никто не спросит На эту тему вполне если в фейсбуке люди, вступающие в дискуссии с научпоперами, которые говорят такие непопулярные в дискурсе вещи, но которые обоснованны, и очень даже
    "И всё это очень напоминает FCoV и FIP Та же картина" И много от FCoV и FIP работающих вакцин? Ну вот серьезно: есть, например, я, у меня к N-белку ноль антител, только к S (вакцинный иммунитет). Кругом отболело очень много людей, включая мои близкие контакты (либо не были вакцинирвоаны, либо не следили за антителами). Я -- нет. Есть такая ситуация для кошек? Нет. "И да, лонг-ковид — скорее всего, просто хроническое вечное выживание вируса в организме, у животных он персистирует (у фактически всех заражённых млекопитающих), а как приходит новый штамм — так иммунную защиту срывает Человек — млекопитающее, значит, нет никаких оснований полагать, что у него иначе" Основания очень большие: коронавирусы совершенно разные, и для обычного простудного коронавируса никакого персистирования нет. Почему кошачий случай должен быть у человека, и почему у человека не будет того типа взаимодействия с коронавирусом, который у людей уже известен -- совершенно неясно.
    +
      ещё комментарии
      14.09.2021
      -
      0
      +
      SARS-like короны совсем другие, никак не похожие на простудные, поэтому некорректные сравнения, а SARS по данным китайцев вполне может персистировать Потому что есть у млекопитающих, и у многих (кошки, собаки, мясной скот), человеку просто везло до данного момента Конечно, FIP несколько утрированная крайность, тк там ещё и шикарно задокументированный ADE, но тем не менее, ничего не доказано, что все пойдёт как с простудными
        "SARS-like короны совсем другие, никак не похожие на простудные" Простудные коронавирусы пришли к людям в 1890-х ("русский грипп") и по описаниям та эпидемия -- точь в точь как эта. Только распространение быстрее, и смертей больше. Коронавирус тоже пришел из Азии. Это сейчас они не похожи, через 130 лет адаптации людей к тому коронавирусу. Тогда все было вполне похоже. "Потому что есть у млекопитающих, и у многих (кошки, собаки, мясной скот), человеку просто везло до данного момента" У человека никогда не было такой болезни. Это не везение. Это другой организм. "но тем не менее, ничего не доказано, что все пойдёт как с простудными" Пойдет не так как с простудным было, пойдет легче, ибо есть вакцины, которых при Александре III не было все же.
14.09.2021
-
0
+
Целое сочинение написали! Ооо!!!!
Подтвердить?
Подтвердить?
Не получилось опубликовать!

Вы попытались написать запрещенную фразу или вас забанили за частые нарушения.

Понятно
Лучшие материалы
Войти
Регистрируясь, вы соглашаетесь с правилами использования сайта и даете согласие на обработку персональных данных.
Ваша заявка получена

Мы скоро изучим заявку и свяжемся с Вами по указанной почте в случае положительного исхода. Спасибо за интерес к проекту.

Понятно
Ваше сообщение получено

Мы скоро прочитаем его и свяжемся с Вами по указанной почте. Спасибо за интерес к проекту.

Понятно

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: