Диабет: лечение есть, но как оно работает — никто не знает

Мы уже привыкли к почти всемогуществу современной медицины. Опасные инфекционные болезни прижаты к ногтю, хотя несколько сот лет назад одна эпидемия могла унести 70 миллионов жизней, как пара мировых войн. Даже больные с ВИЧ, благодаря эффективному лечению, в последние годы получили ту же продолжительность жизни, что и их здоровые сверстники, — а ведь болезнь эта известна менее 40 лет.

Наиболее опасными болезнями теперь остаются те, что, скорее всего, не связаны напрямую ни с какими инфекциями. Об одной из них — раке — мы уже писали. Вторая, не такая опасная, — диабет. При этом частота случаев заболевания им растет еще быстрее, чем для рака.

В 2013 году в мире было 382 миллиона установленных диабетиков, а в 2016-м их стало 425 миллионов (+10,8%, каждый 18-й человек на Земле). Только прямых смертей от диабета в мире 1,5 миллиона в год, от непрямых гибнет еще 2,2 миллиона. В ближайшие десять лет, считает ряд научных групп, смертей от него станет больше в полтора раза. Речь идет о полноценной эпидемии, более 90% случаев которой приходится на диабет второго типа («сахарный», хотя это название скорее вводит в заблуждение).

О диабете точно известно, как он проявляется. Организм неправильно реагирует на гормон инсулин, уровень глюкозы в крови резко растет. Жажда, частое мочеиспускание, проблемы со зрением, высокая утомляемость, у мужчин — проблемы с потенцией. Длинный список возможных и иногда смертельных осложнений мы опустим, перейдя к главной проблеме. Никто точно не знает, чем вызывается «сахарный» диабет.

Надо меньше жрать?

В научном журнале Diabetologia на днях вышла очередная статья сторонников первой гипотезы о причинах ширящейся всемирной эпидемии с миллионами жертвами. Идея у первой гипотезы простая: важнейший фактор риска за диабетом второго типа — избыточный вес. Раз виноват вес, значит, надо думать — и бороться с этой болезнью стоит через его снижение.

Авторы новой работы взяли результаты многолетнего исследования 11 192 австралийских женщин в 1996-2015 годах и проследили, как изменения в индексе массы тела коррелировали с вероятностью диабета второго типа (а за время наблюдений им заболело 162 из этих женщин, 1,5%). Как и следовало ожидать, лица с ожирением (в норме это значит индекс массы тела выше 30) имеют более высокую вероятность появления «сахарного» диабета.

Что более интересно: чем позже в жизни женщины появлялось ожирение, тем ниже была ее вероятность заболеть. На каждый год более позднего наступления ожирения вероятность болезни падала на 13%, что довольно много.

Исследователи нарочно не формулируют видение причин болезни. Но делают вывод, что предупреждение ожирения или борьба с ним уже после того, как оно наступило, могут заметно снизить риск болезни.

Раньше сторонники первой гипотезы — о том, что диабет связан с избыточным весом / неправильным образом жизни или наследственностью — говорили более откровенно. Сейчас в научных журналах так писать уже не принято. Но на сайтах крупных западных клиник еще можно встретить утверждения типа такого: «Диабет второго типа имеет несколько причин, генетические и образ жизни — две наиболее важные».

Почему так стараются не писать в научных журналах — понятно. Дело в том, что гены меняются медленно, а диабет распространяется быстро. Образ жизни — понятие растяжимое, и в наше время в отношении диабета это часто политкорректная форма обозначения ожирения и низкой физической активности. Тем не менее и это объяснение хромает. В США только взрослых с ожирением — 93,3 миллиона, а диабетиков втрое меньше. Если бы дело было в годах, проведенных с ожирением, массы таких людей не подходили бы к пенсии без подобной болезни, как мы это видим в реальной жизни.

На первый взгляд непонятно: а зачем нам вообще знать причины этой болезни? Ответ прост. Медицина часто считает, что понимает причины той или иной болезни и, соответственно, лечит ее, исходя из них.

Например, причиной пневмонии долго считали несвежий воздух, поэтому еще в 1910-х медсправочники по инерции рекомендовали больным ею холодные ванны (несущие, как теперь ясно, большие риски для больного). Стоило основной массе врачей понять реальную причину болезни — и на нее стало возможно повлиять.

Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита?

Все началось почти сто лет, когда практикующие врачи стали замечать, что после ряда операций симптомы диабета у людей уходили без возврата. Массовыми такие случаи стали с 1980-х. Тогда начали лечить крайнюю степень ожирения желудочным шунтированием. При такой операции в желудке оставляют доступной еде лишь небольшую часть, что быстро вызывает чувства его переполнения и останавливает переедание. Многие пациенты с ожирением имели диабет второго типа, и он у них после операции проходил — насовсем. Правда, помогало это только в 83,7% случаев, в остальных — болезнь оставалась.

Чуть позже стал набирать обороты другой способ борьбы с крайним ожирением: «билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки». Технически это просто исключение из активно работающего пищеварительного тракта части двенадцатиперстной кишки. И вот с ним оказалось, что уже 98,9% пациентов переставали страдать от диабета второго типа.

В медицине тогда господствовала «жироцентрическая» гипотеза причин диабета. Согласно ей, все выглядело вроде бы понятно: операции уменьшают всасываемость пищи, люди теряют вес — вот и диабет уходит. Поэтому очень долгое время, десятки лет подряд, на результаты таких операций никто особого внимания не обращал.

Ничего нового в такой истории нет. Английские адмиралы еще в XVI-XVII веках знали, что свежие фрукты в диете матроса предупреждают цингу. Терапевты в США в 1950-х заметили, что принимающие аспирин регулярно имеют меньшую вероятность тромбоза, а также сердечного приступа. Но пока механизмы лечебного эффекта не выяснены, большинство ученых и врачей склонны приписывать их каким-то пока неучтенным факторам.

Однако со временем ученые все же установили: «Механизм исчезновения диабета после операций по обходу части желудочно-кишечного тракта остается неясным, но он определенно не связан с одной только потерей веса».

Главным признаком того, что дело в не в весе, стало время. Симптомы диабета проходили через дни, редко — недели, а вот потеря веса за этот период зачастую вообще не успевала произойти. К тому же пациенты после операции часто продолжали много есть, но симптомов болезни не показывали все равно.

Наконец, часть врачей стала пробовать (по сути, на свой и пациента страх и риск) сходные операции на людях с небольшим избыточным весом, а то и вовсе без него (благо таких диабетиков немало). И у них симптомы тоже проходили — хотя потери веса при этом могло не быть вовсе. В опытах на крысах-диабетиках наблюдалось то же самое. За последующие 15 лет таких операций на диабетиках провели достаточно много — и они имели тот же эффект.

Казалось бы, вот оно — решение. Да, операция стоит денег, но в мире на уход за диабетиками тратят больше четверти триллиона долларов в год. Прооперировать все 422 миллиона — значит, со временем отбить расходы на их хирургическое лечение. Но не тут-то было.

Во-первых, смертность от таких операций — 0,28%. Правда, надо учесть, что их сейчас проводят в основном на людях с большим и очень большим весом. А это серьезный фактор риска, здорово повышающий риск гибели после операции. Опять же, только прямые смерти от диабета в год уносят жизни 0,9% болеющих им.

Что еще важнее, жить с диабетом приходится десятки лет (и в каждый год есть вероятность умереть от его последствий), а операция — разовый риск. Статистические исследования показали, что за семь лет наблюдений прооперированные диабетики показывают смертность на 92% ниже, чем контрольная группа, имевшая ту же тяжесть болезни и тот же избыточный вес. Выходит, операция в среднем заметно безопаснее ее отсутствия.

Есть, впрочем, еще и во-вторых. Часть людей после такой операции не могут есть слишком сладкую или жирную пищу: их от нее тошнит в самом прямом смысле слова. У кого-то растет частота диареи. Кто-то показывает сниженный уровень витаминов в крови, и ему назначают прием мультивитаминов. Причины этого очевидны: желудочно-кишечный тракт у человека сложился неслучайно, там нет совсем «лишних» запчастей.

Рубить корни: пока в темноте

Идеальным выходом из ситуации был бы какой-то безоперационный метод лечения, не заставляющий выключать часть желудочно-кишечного тракта. Чтобы потом не сдавать периодически кровь для контроля витаминов в ней и чтобы не выворачивало от сладкого. Но подобный метод нельзя разработать, не поняв, что конкретно происходит при диабете и какой у этого механизм.

Исходя из данности, что диабет — вопреки считавшемуся ранее — обратим, очевидно, что им управляет какой-то постоянно действующий фактор, связанный с кишечником и/или желудком (большая эффективность операций с двенадцатиперстной кишкой показывает, что, скорее всего, дело в кишечнике).

На сегодня гипотетических механизмов, объясняющих излечение от диабета, три. Первый — и самый расплывчатый: операция заставляет кишечник изменить выработку гормонов, связанных с пищей. Второй механизм: после операции растет уровень некоторых желчных кислот, влияющих на реакцию клеток на инсулин и, в случае клеток стенок кишечника, усвоение ими глюкозы.

Третий гипотетический механизм — влияние микробиома, бактерий и архей, живущих в нашем кишечнике на правах полезных обитателей. Как в 2014 году выяснила группа израильских исследователей, сахарозаменители типа того же аспартама вызывают в кишечнике мышей серьезные изменения видового состава микробиома. Одни бактерии и археи заменяются другими, ранее составлявшими меньшую часть микрофлоры кишечника. При этом у таких мышей развивается нарушение толерантности глюкозы — процесс, за которым у человека следует диабет второго типа.

При этом пересадка фекального материала таких мышей другим показала, что и у тех тут же развилось нарушение толерантности к глюкозе. Даже когда микробиоту кишечника мыши изолировали от животного и выращивали отдельно от него, все равно введение подобной микрофлоры в здоровую мышь нарушало ее толерантность к глюкозе. Аналогичный механизм был показан для человека.

Разумеется, это не значит, что во всем виноват аспартам: диабет появился задолго до сахарозаменителей. Но очевидно: что-то в том, что мы едим, «не синхронизировано с эволюцией». Обитатели нашего желудочно-кишечного тракта от этого начинают вести межвидовые войны. А когда такая война заканчивается, у нас начинаются проблемы с уровнем сахара в крови.

Вероятно, идеальным подходом к безоперационному лечению диабета было бы изучение того, что именно не так с нашим питанием — и либо исключение этого из диеты, либо какие-то другие пути поддержания нормального видового баланса микрофлоры кишечника.

Осталось только дождаться, когда эти открытия, наконец, будут сделаны.