На выход! Что мы знаем о стратегиях выхода из карантина в разных странах

ВОЗ рекомендует

Двадцать четвертого апреля региональный офис Всемирной организации здравоохранения в Европе опубликовал критерии, по которым страны могут оценить свою готовность к ослаблению карантинных мер (если их, конечно, вводили). Коротко ознакомиться с ними можно и в русскоязычной инфографике. Несмотря на вполне обоснованные претензии к действиям ВОЗ на первом этапе эпидемии — так, она игнорировала сообщения о передаче вируса от человека к человеку, пока об этом не сообщил официальный Китай, — организация по-прежнему остается самым квалифицированным и авторитетным источником информации о пандемии. Она обладает значительной экспертной мощностью, а также агрегирует и анализирует данные по разным странам. Поэтому ее рекомендациями стоит интересоваться.

В коммюнике подчеркивается, что эта проблема комплексная и для нее не существует универсального — one fits all — решения. Странам рекомендуется действовать индивидуально, уделив особое внимание четкой коммуникации с населением, чтобы люди понимали и соблюдали ограничения.

“Задача этого документа — снабдить страны ключевыми принципами снятия ограничительных мер и перехода к “новой норме”. Все хотят вернуться к экономической деятельности, но нужно четко понимать, что это будет постепенный процесс, требующий организованного мониторинга и, возможно, локального возвращения к карантину там, где случаев заболевания становится больше”, — отметил доктор Ханс Генри Клюге, региональный директор ВОЗ по Европе.

ВОЗ выделяет шесть критериев, соблюдение которых будет означать готовность к выходу из карантина:

• Есть фактические данные, которые свидетельствуют о том, что передачу вируса удалось взять под контроль;
• Системы общественного здравоохранения и медицинских учреждений обладают достаточным потенциалом для выявления, изоляции, тестирования и лечения всех лиц, заболевших Covid-19, а также для отслеживания и помещения в карантин всех, кто с ними контактировал;
• Минимизированы риски вспышки в учреждениях, отличающихся повышенным уровнем уязвимости, таких как учреждения по оказанию длительного медицинского ухода (например, дома-интернаты для инвалидов и престарелых, реабилитационные центры и психиатрические лечебницы), а также в местах скопления людей;
• На рабочих местах предусмотрены необходимые меры профилактики, включая физическое дистанцирование, санитарно-гигиеническое оснащение для мытья рук, респираторный этикет и, возможно, проверку температуры тела;
• Контроль рисков завоза и вывоза инфекции из регионов с высоким риском передачи вируса;
• У местных сообществ есть право голоса и необходимая информация, они заинтересованы в процессе перехода и принимают в нем участие.

«Ситуация с Covid-19 очень неравномерная, страны находятся на разных стадиях. Некоторые начинают снимать ограничения, тогда как другие остаются в жестком карантине», — отмечается в сообщении ВОЗ.

Критерии в деталях

Самая распространенная метрика жизни вне карантина и перехода на нее опирается на определение так называемого эффективного репродуктивного числа. Это понятие прекрасно объясняла Ангела Меркель в одном из своих выступлений, отвечая на вопрос о длительности карантина. Базовое репродуктивное число R₀ — характеристика инфекции и представляет собой число людей, которое заражает один носитель возбудителя инфекции.

Эффективное репродуктивное число R характеризует эпидемиологическую обстановку в конкретном сообществе: сколько новых больных приходится на одного существующего. Несложно понять, что при R>1 эпидемия разрастается — Меркель иллюстрирует это прогнозом переполненности больниц в случае снятия карантина «прямо сейчас». Чтобы выйти из карантина и жить вне него, нужно быть уверенным, что вспышка угасает — то есть эффективное репродуктивное число не превышает 1, а в идеале — меньше единицы. Это численное выражение первого критерия ВОЗ — распространение вируса взято под контроль.

Первый критерий тесно связан со вторым в части отслеживания, тестирования и изоляции. Надежно определить R можно, очевидно, только зная общее число случаев: именно незаметное распространение вируса в начале года привело человечество туда, где мы находимся сейчас. Поэтому важно не только выявлять новые случаи заражения по симптомам, но и охватить тестированием максимальное число контактов этого больного и посадить на карантин тех, кто сдаст положительный тест на вирус, даже если у этого человека нет клинический проявлений заболевания. Только таким образом можно не дать локальным вспышкам бесконтрольно расти.

Кроме того, организация настаивает на постепенном снятии ограничений, это связано с двумя факторами. Первое — у вируса может быть длительный инкубационный период, до 10-14 дней. До того, как это время пройдет, невозможно знать надежно, не привело ли снятие ограничений к резкому росту заболеваемости. Вторая причина — мы до сих пор точно не знаем, в каких ситуациях вирус передается легче, а в каких это менее вероятно (хотя о некоторых данных такого рода мы расскажем ниже). Поэтому важно ранжировать меры: например, первые послабления касаются прогулок и упражнений на открытом воздухе. Это должно быть наиболее безопасным — а точно узнать это можно, посмотрев результаты тестирований через две недели.

ВОЗ также обращает внимание на то, что нужно перестроить здравоохранение: организация использует термин «двойная система управления здравоохранением». С одной стороны, здравоохранение должно сохранить высокую готовность оказывать помощь заразившимся коронавирусом, обследовать и тестировать их. С другой — необходимо не только возобновить прием больных по несрочным вопросам в обычном режиме, но и по возможности компенсировать вынужденный простой в медицинской помощи в последние месяцы, при этом обеспечив эпидемиологическую безопасность всех пациентов.

Кроме того, организация делает акцент еще на двух тесно связанных аспектах: налаживание коммуникации с населением и меры по преодолению негативных социальных последствий эпидемии.

При исследовании сообщений из разных стран выяснилось, что в жизни все не так просто, как в документе ВОЗ. У кого-то нет времени ждать затухания вспышки — или карантин не позволяет ее погасить, то есть по факту не действует. Кто-то спешит открыться и обращает внимание на отдельные факторы, а во многих странах порядок снятия карантина описывается сумбурно, и проследить мотивацию и причины принятия тех или иных решений оказывается крайне сложно.

В Италии — 8 марта

Италия стала главным — после Китая — центром эпидемии коронавируса в конце февраля — начале марта, однако сейчас она сошла с первых полос газет и первых строк рейтингов числа больных: ситуация стабилизировалась. Седьмого мая в Италии выявили 1401 нового заразившегося, а на пике, 21 марта, их было 6500. Примерно столько больных в стране нашли ровно два месяца назад, 8 марта — 1492. Девятого марта было подписано первое распоряжение правительства об общенациональном карантине. Итальянский карантин был одним из самых строгих в мире и уступал, возможно, только Уханю.

Итальянцы могли выходить исключительно по одному: на работу на производства (в течение трех недель — только на жизнеобеспечивающие), в магазины и аптеки, а также по делам крайней необходимости. Даже физическая активность была ограничена 200 метрами вокруг дома. В апреле полностью перезапустились все предприятия и открылись книжные магазины, а с 4 мая началось заметное движение: людям разрешили гулять на улице. Почему же 8 марта при 1400 новых больных нужно было закрываться, а 8 мая — открываться? Дело в динамике и выявляемости. В начале число больных росло — в среднем каждый день находили на 25-30% больше новых заразившихся. Теперь число новых пациентов устойчиво сокращается. Но, что еще хуже, на этом растущем тренде у страны было очень слабое представление о том, сколько же человек болеют.

Например, 9 марта было сделано около 4000 тестов — и почти половина из них оказались положительными. Такой высокий процент выявления отражает малые мощности: тогда тестировали только людей с тяжелыми симптомами и подтвержденным контактом с Covid-положительным (как мы помним, подтвердить свой Covid-статус было очень трудно).

На 6 мая провели более 70 000 тестов в день — и даже по выходным число тестов не падает ниже 30 000. Положительными оказываются лишь 2-3% из них — именно так выглядит на практике описанная ВОЗ система отслеживания. Corriere della Sera подробно рассказывает об этой системе: оперативный тест больного в течение 24-48 часов, тестирование на дому или бесконтактно тех, кто с ним взаимодействовал, в том числе коллег по работе, внедрение мобильного приложения, через которое медики смогут оповещать население.

Италия открывается очень медленно и постепенно: за библиотеками последовали магазины детской одежды, рестораны стали торговать на вынос, откроются магазины товаров для дома. Открыли церкви — но на мессы может зайти ограниченное число людей. Хотя стоит сказать, что мессы в некафедральных церквях в непраздничные дни и до карантина не могли похвастаться заполненностью, так что Церкви следовать предосторожностям будет не так сложно.

В целом почти вся торговля идет на вынос. Сохраняется запрет на любые сборища: в гости можно ходить только к родственникам. Музеи откроются 18 мая — те, что могут обеспечить расстояние между посетителями. Последними откроются парикмахерские, салоны красоты и рестораны — с 1 июня, а иностранных туристов в Италии этим летом не будет. Всем по-прежнему предписано социальное дистанцирование, во многих регионах ношение масок обязательно даже на улице.

Объяснение важности поэтапного открытия для контроля эпидемиологической обстановки удалось премьер-министру Джузеппе Конте не очень хорошо: многим показалось, что порядок открытия бизнесов определен произвольно, будто тянули лото — соцсети наполнились мемами на эту тему.

Несмотря на шутки, стратегия в целом выглядела довольно осмысленной: вспышка в Италии была масштабной, поэтому число новых случаев не позволяет говорить о возвращении к «старой жизни», однако продолжать карантин экономически тяжело. Поэтому Италии придется полагаться на тестирование и отслеживание и надеяться, что вспышка будет медленно сходить на нет в результате мер социального дистанцирования. Итальянский карантин изначально было одним из самых жестких, и снимают его постепенно. Школы не откроются до сентября (такое же решение приняла Испания).

Франция и Испания догоняют

Похожая ситуация складывается в Испании, но там вспышка началась позже — и все еще появляются до 3000 новых больных в день. Тем не менее власти разрешили прогулки с детьми. Испанцам можно собираться в группы до 10 человек, рестораны открывают летние террасы (можно занять только половину мест), разрешено возобновить работу гостиницам (однако путешествия возможны только в пределах провинции проживания).

Возобновляются даже культурные мероприятия: в закрытом помещении — до 30 человек с 30-процентным заполнением мест, на открытом воздухе — до 200 человек. Стоит отметить, что не вся страна переходит к ослаблению мер (первая фаза снятия карантина). В нулевой фазе — карантине — остаются Мадрид, Барселона и еще несколько особенно затронутых эпидемией городов в разных частях страны.

Во Франции, которая вступила в массовую фазу эпидемии вслед за Италией и Испанией — в конце марта, — вспышка тоже в значительной степени погашена. Каждый день обнаруживают в среднем не более тысячи новых инфицированных — большая часть в Париже и на востоке страны, на немецкой границе.

Ослабление карантина началось с 11 мая, пока усилия сосредоточены на перезапуске производств и обеспечении безопасности на транспорте. Открытие школ осталось на откуп местных властей, путешествия ограничиваются стокилометровым радиусом от места проживания. Границы остаются закрытыми.

Скандинавия без Швеции

Норвегия и Дания — а вместе с ними и Финляндия — показывают пример успешного раннего подавления вспышки. Обнаружив в середине марта массовый завоз коронавируса — в основном с горнолыжных курортов в Альпах, — страны развернули массовое тестирование и быстро ввели карантин. В результате вспышки не вошли в фазу взрывного роста, ни в одной из стран не возникла ситуация перегрузки системы здравоохранения. В Норвегии уже несколько недель число новых больных держится на отметке порядка 30 человек в день, в Дании и Финляндии — около 100 человек в день.

Такое количество посильно для отслеживания развернутыми мощностями тестирования. Сам карантин был изначально весьма мягким: ограничивалась экономическая деятельность, закрылись школы, однако люди спокойно гуляли. Судя по всему, правительства понимали, что могут себе это позволить из-за достаточно низкого числа случаев. В Дании общий карантин был введен до 10 мая, но детские сады и начальные школы открыли 14 апреля. В Норвегии сады открылись 20 апреля, а начальная школа — 27-го.

Германия — большой чемпион

Как и скандинавские страны, Германии удалось сработать на упреждение и не допустить коллапса больниц, что благотворно отразилось на показателях смертности: если в Италии и Испании погибли более 500 человек на один миллион населения, то в Германии — только 90. Сейчас число новых инфицированных держится на уровне ниже тысячи в день. Жесткость карантина в Германии отличалась в зависимости от региона: правила были суровее в очагах в Баварии, Северном Рейне — Вестфалии и Баден-Вюртемберге, а в остальных регионах правила изначально были либеральнее. Ограничения меньше коснулись промышленности: там фокус сместился на обеспечение безопасности производств. Также остались открытыми больше магазинов — например, строительные наряду с продуктовыми.

Теперь смогут открыться все торговые точки — единственным условием будет обеспечение гигиены и дистанции для клиентов. Ношение масок обязательно в магазине и общественном транспорте. Школы откроют свои двери для начальных классов и учеников, которым нужно сдавать экзамены. В полноценном режиме обучение офлайн должно быть восстановлено постепенно в течение летнего семестра (он длится в Германии до августа). Берлин также объявил об открытии ресторанов — но с неполной заполняемостью и при условии заказа на свое имя для оповещения в случае контакта с заболевшим.

Однако главная новость снятия карантина в Германии — возобновление матчей бундеслиги. Футболисты уже начали тренировки, первые матчи пройдут (конечно, при пустых трибунах) 16 мая.

Меры по снятию карантина теперь официально одобрены правительством страны, а конкретные решения переданы на уровень земель (хотя Ангела Меркель отметила, что “аварийный тормоз” может быть применен в любой момент, если ситуация снова ухудшится). Региональное регулирование проще дается Германии с ее сильным федеративным устройством, тогда как унитарным Франции, Италии и Испании на уровне политической культуры естественнее принимать единые меры для всей страны — что не всегда разумно в контексте пандемии.

Когда карантин сработал

Планы по снятию карантина представили почти все европейские страны: вспышка коронавируса пошла на убыль. Это касается как Нидерландов и Бельгии, где заболеваемость была довольно высокой и привела к большому числу жертв, так и странам Центральной Европы и Греции, где карантин ввели заблаговременно и число заболевших не было большим. Бельгия и Нидерланды делают акцент на открытии школ — как и культурно близкая к ним Северная Европа. Отмечается, что больше всего без школ страдают самые бедные ученики и дети из сложных семей: в школе они получают питание и защиту.

Польша открывает с 4 мая сразу и большие магазины, и отели, и музеи. Австрия открывает школы в течение мая и обещает предоставить доступ к достопримечательностям с конца месяца. Снимает карантин и Ирландия, но медленно: большая часть изменений намечена на июль, только магазины откроются 8 июня.

Словакия сняла сразу несколько запретов 4 мая, и это одна из немногих стран, которая четко формулирует критерии успешности выхода из карантина. Премьер-министр страны Игор Матович пояснил, что меры социального дистанцирования должны действовать так, чтобы в течение каждой недели среднее число новых больных в день не превышало 100.

Греция, которой удалось эффективно подавить вспышку, пошла дальше и планирует открыться этим летом для туристов. Пляжи страны доступны жителям с 4 мая, а усилия местных ученых направлены на то, чтобы понять, как обеспечить безопасность гостей в условиях вирусного риска.

Без особых изменений

Особая категория — страны, которые изначально ввели карантин в мягкой форме или с запозданием и вместо пика новых инфицированных вышли на плато. Таковы США (около 30 000 случаев в день с начала апреля и более 80 000 умерших), Великобритания (по четыре-пять тысяч новых больных в день с середины апреля, второе место в мире по числу умерших — более 32 000) и Швеция (порядка 700 новых больных в день с начала апреля).

В Соединенных Штатах вопрос пандемии крайне политизирован: против карантина проводятся митинги, а его необходимость долго отрицал президент страны Дональд Трамп. На проблему разобщенности наложилась месячная задержка с началом массового тестирования. В результате стратегия борьбы с эпидемией оказалась отдана на откуп местным властям.

В некоторых штатах — Калифорнии и Вашингтоне на северо-западе страны — правительствам удалось принять ранние упреждающие меры и подавить вспышку без больших жертв. Кривая заболеваний пошла вниз и в Нью-Йорке, хотя там меры были приняты поздно и привели к коллапсу: весь мир облетели изображения полевых госпиталей в Центральном парке.

Однако прирост заболеваемости теперь обеспечивается за счет других штатов, а некоторые — например, Джорджия — торопятся снять ограничения, хотя эксперты однозначно говорят, что мощностей тестирования в США сейчас недостаточно для безопасного выхода из карантина с таким приростом больных.

Неудовлетворительна ситуация с тестированием и в Великобритании, но там Борис Джонсон пока не ведет речи об отмене карантина. Опасения экспертов небеспочвенны: охват тестированием и отслеживание новых заболевших — основные пункты рекомендаций ВОЗ по выходу из режима ограничений.

Что касается стратегии Швеции, она вызывает все больше вопросов не только у экспертов, но и у самих жителей страны. Хотя введенные ограничения более серьезны, чем это может показаться со стороны, сейчас сравнение Швеции и ее соседей в Дании и Норвегии говорит не в пользу выбравших бескарантинный сценарий. За ужесточение карантина уже сейчас выступают 75% шведов.

Вместо вывода

Выходящие из карантина страны следуют указаниям ВОЗ с переменным успехом, а сравнения следует делать с большой осторожностью. Так, охват тестами недостаточно нормировать на население страны: нужно посчитать, сколько тестов приходится на одного Covid-положительного. Число заболевших и умерших на миллион населения позволяет оценить сложность ситуации, однако готовность к сдерживанию определяется тем, сколько новых пациентов регистрируется каждый день.