Повторный Covid-19: возможно, он злее первого

И дважды, и трижды… 

Covid-19 — исключительно сложное и все еще не очень понятное заболевание. В ряде случаев переболевшие заражаются вновь: только в американском штате Нью-Мексико таких пациентов, как считается, не менее 2200 человек — и многие случаи могли ускользнуть от внимания врачей. Отдельные работы показывают, что до 19,5% переболевших заражаются вновь (впрочем, ниже станет ясно, что реальный процент такого рода может быть ниже). Что вообще известно о повторных случаях и том, насколько тяжело люди болеют Covid-19 во второй и третий раз?

Еще в 2020 году ученые обнаружили, что один 25-летний молодой человек из Невады заболел дважды. Сперва — легко, а еще через месяц и после двух отрицательных ПЦР-тестов — тяжело, потребовалась даже искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Поначалу врачи думали, что вирус в его организме просто «задержался», но генетический анализ проб первого и второго заболевания показал, что РНК SARS-CoV-2 слишком разная, чтобы быть результатом одного заражения. Это был тревожный случай: молодой человек имел нормальный иммунный статус и находился, до коронавируса, в неплохой физической форме.

В этом августе вышла работа, описывающая более тяжелый случай. Речь шла об индийской медработнице, которая переболела Covid-19 трижды и после первого раза еще вакцинировалась. При этом каждый последующий случай заболевания был тяжелее предыдущего.

Шестнадцатого августа 2020 года она заболела впервые, два ПЦР-теста подряд показали, что женщины заражена, но симптомов не было. Однако бессимптомные случаи часты, и ничего необычного тут нет.

Первого февраля и 15 марта 2021 года женщина привилась двумя дозами вакцины AstraZeneca «индийского разлива» (Covishield). Тесты на антитела показали, что у нее сформировался иммунный ответ. AstraZeneca — далеко не такой эффективный препарат, как «Спутник-V», но в большинстве случаев вакцинированные ею заражаются только в легкой форме.

Тем не менее жительница Индии подхватила «альфу» («британский» штамм) — через три недели после второй дозы, то есть в теории на пике иммунного ответа от вакцины. Полный генетический анализ подтвердил болезнь. Поскольку в августе 2020 года этот штамм не был распространен, можно быть уверенным, что им женщина заразилась впервые.

В этот раз симптомы были тяжелые: боль в мышцах, острая боль в брюшной полости, температура, усталость. Через десять дней все признаки ушли. КТ легких показала их умеренное поражение.

Но уже в конце апреля — всего через четыре дня после выздоровления от «альфы» — женщина заразилась дельта-штаммом. То, что это именно он, а не вариант, которым она болела считаные сутки назад, снова подтвердил полный анализ его генома.

Теперь симптомы включали боли (и головную), усталость, кашель, сперва сухой, потом с мокротой, а затем была температура, которая то приходила, то уходила две недели подряд. У пациентки начались трудности с дыханием, она провела в больнице пять суток на кислороде (без ИВЛ). На этом женщина (пока) выздоровела. Правда, проблемы с дыханием и кашель у нее сохранялись еще месяц по возвращении домой.

Важная деталь: после третьего раза тесты показали высокий уровень антител. Более высокий, чем после второго случая. Судя по всему, в силу этого женщина с тех пор не болела. Другая важная деталь: «дельтой» она заразилась от члена семьи, с которым проживала под одной крышей. Значит, вирусная нагрузка (число полученных ею при заражении частиц вируса) могла быть заметно выше обычной, полученной на улице.

Исследования, описывающие ситуации в больших группах людей, утверждают, что повторные случаи Covid-19 редки. А тут — пример целых трех последовательных заболеваний, даже несмотря на вакцинацию перед вторым и третьим заражениями. Пусть AstraZeneca — вакцина слабая, но 60% защиты у нее должно быть.

Пойди-ка поймай его

Выявить повторные случаи коронавируса технически трудно. Поэтому вероятно, что значительную часть таких пациентов мы просто не видим. Отсюда — массовая уверенность в том, что «повторные заболевания редки».

Что значит «трудно» в этом контексте? Дело в том, что в обеих упомянутых выше работах проводили полное прочтение генома вируса, выделенного в образцах, полученных от больного. Так делают крайне редко: как правило, когда рядом какой-то ученый искал интересный объект для исследования и нашел. В большинстве случаев при повторном заболевании рядом нет ученого, находящегося в свободном поиске интересных фактов.

Даже если он есть, но больницы перегружены, врачи далеко не всегда будут брать образцы мокроты и прочего «вирусосодержащего» у пациентов, чтобы удовлетворить любопытство исследователей. Да что там: к сожалению, не все врачи в условной Индии или московской Капотне будут даже смотреть в карточку на предмет того, заражался ли их пациент SARS-CoV-2 ранее. Обычно делают ПЦР — и на этом все.

Однако такой тест не помог бы выявить повторную инфекцию ни у невадца, ни у медработницы из Индии. Ведь коронавирус может долго существовать внутри человека даже после окончания у него кашля и иных внешних симптомов. Надежным критерием повторного заражения считают положительный ПЦР (начало нового заболевания) через 90 и более дней после отрицательного результата (конец прежнего заболевания).

В двух случаях выше повторные заболевания случились с паузой менее 90 дней. И, похоже, это частое явление: в другой недавней научной работе в группе из 13 человек медианное время повторного заболевания составило 60 суток. Значит, половина из них подхватила инфекцию раньше, чем миновали 60 суток, а половина — после (но никто не позднее 108 суток). Ясно, что большинство из них не попали бы в 90-суточные рамки, формально удовлетворяющие критерию «повторного заболевания».

Если бы не полное чтение геномов вирусов — что, повторимся, случается редко, — никто бы из врачей не понял, что эти люди были заражены разными линиями коронавируса.

Наконец, есть работы, где полное чтение геномов у повторно заболевших сделали, но у половины «повторников» вирус генетически сходен с тем штаммом, который у них был в первый раз. Сходен, но не идентичен — то есть непонятно, повторное это заболевание или все то же, просто длительное. Следовательно, даже полное прочтение геномов вируса совершенно не гарантирует, что вы выявите всех повторно заболевших.

Поэтому некоторые исследователи предлагают не мудрствовать лукаво, а считать повторной инфекцией каждый раз, когда после пары отрицательных ПЦР у человека идут два положительных. Такой подход тоже не слишком хорош: он не позволяет надежно отделить «продолжительный» Covid-19 от повторного и нередко пропускает бессимптомные случаи. Ведь без симптомов человек не так часто обращается за ПЦР.

Вторая по счету «корона» — шансы невелики?

Кажется, так и есть. Naked Science не сможет обрадовать любопытного читателя точными цифрами на большой выборке, поскольку, как было уже написано выше, изучать этот вопрос технически сложно. 

Но все исследователи, которые пытались оценить частоту повторных случаев Covid-19, сходятся на том, что они редки. На отрезках длиной в полгода-год их вероятность оценивают ниже, чем в 10%. Зачастую еще ниже — как, например, бразильские исследователи, считающие, что обнаружили 33 повторных случая среди медицинских работников. 7%, да и то среди некоторых групп риска — вот их приблизительная оценка.

Правда, есть ряд работ, авторы которых риск повторных заражений оценивают заметно выше. Одно британское исследование показывает, что, переболев Covid-19, вы получаете защиту от повторного заражения всего в 83%. Это, конечно, не 90%+, но не хуже, чем, например, средняя защита «Спутника» от «дельты». Кроме того, эта работа основана на наблюдениях за медработниками (на них вообще проще проводить такие исследования). Они подвергаются более высокой вирусной нагрузке, чем обычные люди: чаще контактируют с вирусоносителями. Не исключено, что количество вирусных частиц, которые вы вдыхаете, — важный фактор, определяющий, заболеете вы повторно или нет.

Следующий раз будет тяжелее первого?

В предыдущих главах этой статьи объяснялось, насколько ограниченной статистической надежностью обладают все наши знания о повторных случаях коронавируса. Заболеют повторно то ли 17% переболевших, то ли 7%. «Повторники» — то ли единичные случаи, то ли массовое явление, просто плохо регистрируемое по техническим причинам. Поэтому то, что сейчас будет сказано ниже, надо воспринимать с осторожностью.

Итак: возможно, чаще всего повторное коронавирусное заболевание протекает тяжелее первого. Упомянутая выше работа на бразильском материале отмечает, что у большинства повторно заболевших второй раз был серьезнее первого. Среднее время продолжительности Covid-19 в первый раз у них было 16,2 суток, во второй — 19,4 суток. Один из 33, предположительно, переболевших умер.

Другая упомянутая выше работа — о 13 повторно переболевших — тоже отмечает, что у восьми из них второй раз был тяжелее первого. В целом такой вывод делают авторы большинства исследований по теме — кроме британского (там защита иммунитета переболевшего всего 83%).

Наконец, работа американских исследователей показывает, что из 62 охваченных ею повторных заболевших у 31 были симптомы болезни, а 18 из них были госпитализированы в течение 30 дней после второго заражения. Правда, однозначно связать с коронавирусом удалось только пять из этих госпитализаций: остальные будто просто совпали с болезнью по времени. Однако и пять госпитализаций на 62 зараженных (и 31 с симптомами) — цифра несколько выше типичного уровня госпитализаций для Covid-19.

Еще одна статья другой группы, работавшей с данными по США, утверждает, что на ее выборке из 63 повторно переболевших умерли двое. Это выше средней смертности от коронавируса у первично заболевших. Но причиной столь печальной статистики может быть и малый размер выборки (в малых группах чаще возможны случайные статистические флуктуации). Сами авторы работы отмечают, что проблемы сердца и почек у вторично переболевших в среднем были реже, чем у тех, кто болел в первый раз.

Так почему второй раз может оказаться тяжелее первого? Судя по имеющимся данным, те, кто перенесли коронавирусную инфекцию легко или бессимптомно, зачастую имеют более низкий уровень антител и не показывают клеточного ответа. То есть у тех, кто в первый раз болел тяжело, могут иметь сниженный риск заболеть повторно.

Но все же окончательный вердикт насчет тяжести повторного заболевания еще не вынесен. Продолжающиеся исследования — вроде вот этого преднамеренного реинфицирования молодых добровольцев (Оксфордский университет) — могут изменить наши представления о вопросе. А, может, и нет, ведь они не затрагивают пожилых людей, самых уязвимых к коронавирусу.

«Я заснул, но я еще проснусь»?

Еще раз: эти выводы надо воспринимать с большой осторожностью. Вирусные заболевания часто сложнее, чем кажутся. Например: в 2015 году в Гвинее была вспышка Эболы (этот вирус тоже попал к нам от летучих мышей). Кто-то умер, кто-то — нет, но вспышка кончилась. Прошло несколько лет, и весной 2021 года там же выявили новую вспышку умеренных размеров.

Вот только оказалось — когда ученые прочли геном вируса, — что в этот раз он пришел не от летучих мышей. Судя по числу мутаций, это все тот же вирус из вспышки 2015 года. Просто он все это время присутствовал в организме какого-то числа людей, хотя ПЦР-тесты не показывали его наличия. «Жил» так более пяти лет, а потом «проснулся» — и начал заражать новых. 

Отметим: вирус Эбола ученые изучают десятки лет, но до 2021 года не знали, что он способен на нечто подобное. Новый коронавирус изучают менее двух лет. Поэтому он может принести еще больше сюрпризов.

Что это значит? Ни мы, ни кто-либо еще не может гарантировать, что коронавирус через пять лет не проснется в клетках любого, кто сейчас считается переболевшим и надежно выздоровевшим. Потому что выявить неразмножающийся активно вирус в тканях живого человека на практике нелегко.

С точки зрения обычного человека ситуация, когда у него ушли симптомы, их несколько месяцев или лет не было, а потом они снова появились, в общем-то не сильно отличается от повторного заболевания. Тем более что даже для ученых отличить одно от другого через несколько лет не выйдет: никто не будет так долго хранить образцы вируса одного больного.

Никто достоверно не знает даже, вылечился ли хоть кто-нибудь от Covid-19 или же каждый, кто когда-либо им заболел, все еще остается его латентным носителем. Впрочем, мы искренне надеемся, что вероятность такого варианта очень низка.