Статистические данные показывают, что 15-20% беременностей на ранних сроках заканчиваются выкидышами. О том, можно ли предотвратить повторные выкидыши расскажет акушер-гинеколог, к. м. н. Александра Борисова.
©Wikipedia
По статистике, выкидышем заканчивается от 15 до 20% беременностей. Что это за явление, по какой причине оно происходит и каким образом можно предотвратить повтора преждевременного прерывания беременности, расскажет акушер-гинеколог, к. м. н. Александра Борисова в лекции на «Газете.Ru».
Для начала определимся с медицинскими терминами. Во врачебной практике определение “выкидыш” означает произвольное прерывание беременности на ранних ее сроках (на 20-22 неделе). Почему именно этот срок? Существует негласный закон. Врачи занимаются спасением плода, масса которого от 500 граммов и больше. У плода, родившегося с меньшей массой, шансы на спасение приравниваются к нулю. Именно на 20-22 неделе беременности, как правило, плод имеет допустимый порог массы.
Риск выкидыша слишком высок: 15-20% беременностей заканчиваются преждевременными родами на маленьком сроке.
Для врача-гинеколога ситуация вполне привычная, встречающаяся довольно часто в его практике. В жизни обычного человека подобное явление может произойти один раз или же вовсе его может и не быть.
Статистика медицины, предоставляющая информацию на языке цифр и делающая ее точной наукой, свидетельствует, что 80% выкидышей из указанных процентов выпадают на первые двенадцать недель беременности. Другими словами, чем больше срок, тем меньше риск для женщины потерять ребенка. Следовательно, если я в рамках своей практики встречаюсь с женщиной с диагнозом «угрожающий выкидыш», после ультразвука, где виден плод и его сердцебиение, я могу с уверенностью сказать, что угроза выкидыша всего лишь 5% вместо 15%. Если же эта ситуация наблюдается на сроке более 12 недель беременности, то процент вероятности еще ниже – 2-3%.
Изначально происходит замирание (гибель) плода. Следующий этап – отслойка от стенок матки. В этот период появляются выделения кровянистого характера, которые и являются признаком «угрожающего выкидыша». Следующий этап – удаление отслоившегося содержимого из полости матки. Подобные симптомы характерны и для внематочной, и для внутриматочной беременности с нормальным ее течением. В том случае, когда на УЗИ отклонений в развитии плода нет, он живой, нормально развивающийся, назвать точную причину выделений нельзя. Именно в этом случае врачи и ставят диагноз «угрожающий выкидыш». Как правило, по большей части, несмотря на грозный вердикт врачей, женщина благополучно донашивает ребенка. Каждая будущая мама, естественно, хочет узнать причину подобного явления. Ведь узнав ее, она может убрать влияющий фактор. К сожалению, врачи не знают, с чем связаны подобные симптомы.
На сегодняшний день все выкидыши делятся на два основных типа – случайные или спорадические и привычные. По большому счету определяющим фактором для всех их являются одни и те же причины, но с разной долей каждой из них в первом и во втором случаях. Причины тоже делятся на две достаточно объемные группы. Внутренние – вызывают проблемы плода. Внешние – обусловленные проблемами, которые есть в организме матери. Исходя из этого, случайные выкидыши провоцируют внутренние причины, привычные – внешние.
По статистике, свыше пятидесяти процентов спорадических выкидышей, происходящих до 12-ти недельного срока беременности, вызваны генетическими отклонениями плода.
При этом, чем меньше срок, тем процент вероятности наличия генетических отклонений у плода выше. Это общие показатели. Полученные в ходе множества исследований, проводимых в основном на Западе. Причина проста. Независимо от того, кем считает себя человек, на него действуют все законы природы, так же, как и на все живые организмы.
Главный биологический закон еще никем отменен не был. В биологическом смысле выживает сильнейший.
По законам природы ни один индивидуум не в состоянии производить качественные клетки (в нашем случае половые) на все 100%. Если в одном миллилитре спермы в среднем находится до 20 000 000 сперматозоидов, то в норме 90% – это полноценный репродуктивный материал, 10% – патологические клетки. Данная спермограмма является нормальной. Женские яйцеклетки также не всегда качественны и с возрастом такая вероятность значительно увеличивается. К тому же, от самой женщины абсолютно ничего не зависит. Если сперматозоиды регулярно обновляются, то яйцеклетки величина постоянная. Все они закладываются в то время, когда будущая женщина была на двадцатой неделе внутриутробного развития.
Важно, что новые яйцеклетки не закладываются и не развиваются больше никогда. Во время жизни девочки, девушки, женщины они только теряются.
Следовательно, если женщине 35 лет, то ее яйцеклетке, вышедшей в текущем месяце, и того больше. Все это время она спокойно находилась в яичнике, поджидая своей очереди. И количество, и качество яйцеклеток на разных возрастных этапах женщины будет разным. Например, у двадцатилетней девушки и сорокалетней женщины. В первом случае качество будет выше за счет того, что негативные факторы на яйцеклетку влияли значительно меньше времени, чем во втором.
Частота самопроизвольного прерывания беременности, связанного с генетическими отклонениями плода, напрямую зависит от возраста яйцеклетки, а значит и женщины. Это было доказано после появления ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). Врачами было проведено исследование, в котором участвовали пациентки в возрасте после 40 лет. 50% пациенток были подсажены их же оплодотворенные яйцеклетки. Второй половине – донорские, от женщин, возраст которых до 25 лет. Во втором случае частота выкидышей была равна частоте, свойственной 25 летним женщинам, а именно в 3-4 раза ниже, чем в первом случае. Следовательно, был сделан вывод, что частота выкидышей зависит от биологического возраста женщины. Данный фактор изменить невозможно. Его нужно обязательно учитывать при откладывании беременности на поздние сроки.
При слиянии нормального сперматозоида с дефектной яйцеклеткой или в обратном порядке мы получаем некачественный эмбрион. На определенном этапе происходит его выбраковка и, как следствие, выкидыш.
Интересным является то, что в организме каждой женщины функционирует механизм (какой именно мы не знаем), который идентифицирует некачественную беременность и избавляется от нее. Тем не менее, механизм работает исправно, что хорошо. В противном случае на свет появлялись бы не очень здоровые люди или же люди с множественными аномалиями. Это привело бы к неминуемому вырождению населения планеты. Несмотря на наше незнание, с биологической точки вопроса женщина, у которой был выкидыш, является абсолютно здоровой. Как бы это страшно не звучало, но есть ситуация более серьезная и сложная. Куда хуже, когда у женщины на сроке, превышающем 20 недельный порог, на УЗИ обнаруживается аномальное развитие плода. То есть, ребенок родится либо инвалидом, либо непригодным к жизни. Но внутри женщины он продолжает жить. По какой-то причине биологический механизм матери не сработал, не смог распознать некачественный эмбрион.
Несмотря на все эмоциональные переживания и психологические негативные моменты, вызванные выкидышем, есть огромный плюс в этой ситуации, который, естественно, незаметен пациентке.
Универсальная особенность организма женщины позволяет избавить ее от рождения неполноценного, больного ребенка. Она сохраняет потомство здоровым, жизнеспособным.
Какую же беременность есть смысл сохранять, если большинство выкидышей связаны с генетическими заболеваниями плода? Практически каждый практикующий гинеколог сталкивался с тем, что после многочисленных усилий, принятия женщиной огромного количества медпрепаратов, после 20 недели беременности выяснялось, что плод дефектный, с различными серьезными нарушениями. Результаты западных исследований показали, что на сегодняшний день не существует ни одного лекарственного средства за исключением прогестерона (женский гормон), которое оказало бы влияние на результат вынашиваемой беременности.
У здоровой женщины с нормально функционирующим механизмом выбраковки некачественных эмбрионов выживет та беременность, которая способна жить и погибнет та, которая обречена.
В России существует несколько другая практика, спровоцированная не научными достижениями, а тем фактором, что у нас в стране медицина на протяжении долгих лет находилась в изоляции от мировых достижений.
Второй распространенной причиной выкидышей является инфекция. Например, тяжелая форма гриппа – частая причина спорадического выкидыша. Конечно, сама болезнь не является убийцей плода. Его губит следствие заболевания – изменение в худшую сторону общего состояния организма будущей матери, среды, в которой обитает плод. В данном случае эмбрион не имеет генетических нарушений и достаточно качественный. Но в результате того, что у женщины высокая температура (до 40 градусов), рвота и, как следствие, обезвоживание, интоксикация, нарушается и внутренняя среда. Плод не всегда может выжить в столь неблагоприятных условиях и погибает.
В случае повторного выкидыша переложить вину на грипп уже не получится. Слишком низка вероятность того, что женщина переносит тяжелую форму инфекционного заболевания на одном сроке. Это и есть разница между случайным и привычным выкидышами.
Первое прерывание беременности расценивается, как «неудача». Второй случай – закономерность. У женщин с привычным выкидышем прерывание беременности наступает приблизительно на одном сроке. Следовательно, врачи предполагают наличие причины, существующей в организме женщины. Вне состояния беременности этот фактор никак не влияет на качество ее жизни. Но при наступлении беременности он является основной причиной, не позволяющей выносить беременность. В организме матери не создаются условия, необходимые для жизни и развития плода, что и приводит к его гибели, причем при каждой последующей беременности. Задача врачей провести необходимые исследования (довольно дорогие) для установления истинной причины проблемы.
В настоящее время в мировом сообществе существует мнение, которое определяет такое понятие, как первичное не вынашивание беременности. Подобный диагноз ставится при наличии двух выкидышей кряду. Если женщина спрашивает после первого выкидыша, какая вероятность повторения проблемы, то она приравнивается к тем же 15-20%. В случае двух выкидышей подряд вероятность увеличивается до 30-35%. После третьего выкидыша вероятность составляет уже 40%.
По статистике в 2% семейных пар женщины имеют диагноз первичный выкидыш.
При спорадических выкидышах, так называемая «вина» перекладывается на плод и его нарушения. При привычных – организм самой женщины. Причиной в последнем случае также может выступать генетика. В первом случае проблемы генетического характера составляют от 70 до 80% (до 6 недель – 90%) прерываний беременности. Во втором – 2-3%. Относительно инфекций можно сказать, что повторное прерывание беременности по этой причине наступает лишь в одном проценте случаев из ста.
Нарушения гормонального фона женщины считаются более вероятным провоцирующим фактором не случайного, а привычного выкидыша.
Еще один фактор – патология строения матки. Сюда относятся – двурогая матка, наличие внутри матки перегородки, спайки в полости матки (синехии). Данные нарушения могут спровоцировать повторные выкидыши.
Приблизительно у сорока процентов женщин с привычным выкидышем обнаруживаются во время обследования нарушения иммунного характера, вызывающие отторжение плода. Различают Аллоиммунные и аутоиммунные нарушения. При аллоиммунных нарушениях иммунная система женщины работает против своих же белков и генов. Одним из самых распространенных заболеваний из этой области является антифосфолипидный синдром. Фосфолипиды выполняют роль «клея», соединяющего между собой клетки. У женщины с этим синдромом вырабатываются антитела против фосфолипидов, которые в плаценте находятся в большом количестве. В свою очередь, в следствие уничтожения антител, в ее мелких сосудах образовываются тромбы, закупоривающие сосуды и нарушающие кровообращение. В результате этого плод не может получать достаточное количество питательных веществ, необходимых ему для дальнейшего полноценного роста и развития. Естественно, долго так продолжаться не может. Это приводит к неминуемой гибели здорового эмбриона или уже плода. Женщины с этим синдромом обычно не вынашивают беременность. Это возможно лишь в 10%. При правильном лечении положительный исход для женщины увеличивается до 90%. Лечение основано на приеме препаратов, разжижающих кровь, что предотвращает образование тромбов. В результате плацента нормально функционирует, а беременность протекает, как положено.
Аллоиммунные причины представляют из себя агрессивные факторы, которые действуют против чужих белков. В данном случае это отцовский материал (часть эмбриона/плода). По всем правилам иммунная система обязана устранять из организма чужеродные или патологические клетки. Но вот в случае с вынашивание ребенка механизм действия несколько иной. В чем причина сохранения беременности, когда плод состоит на 50% из чужих для организма женщины отцовских генов (а в случае с ЭКО из 100%, так как женщина вынашивает плод, состоящий из полностью чужеродного материала), не известно. Ученые предполагают, что если удастся объяснить принцип действия иммунной системы в случае с беременностью, проще будет разработать лекарство для лечения рака. Патологические клетки рака, также не отторгаются иммунной системой, что приводит к его активному развитию внутри организма. В случае с беременностью у женщины появляется состояние, именуемое «иммунологической толерантностью», когда постороннее, чужеродное не только не распознается, но и не атакуется, следовательно, не отторгается. При привычном выкидыше данное состояние отсутствует, что и является причиной повторных выкидышей.
Интересный факт. Приблизительно в сорока процентах при обследовании двух супругов, мы не можем понять, какова причина постоянных повторных выкидышей именно у этой пары.
В практической медицине существуют такие термины, как «необъяснимое бесплодие» и «необъяснимое привычное невынашивание». Возможно, по истечении пяти или больше лет в медицине и появится объяснение данным феноменам, но в настоящее время к сожалению, объяснить это явление с научной точки зрения невозможно. Это крайне сложный момент как для пациента, так и для врача.
Если говорить о подходах врача из России и из западных стран, то их действия при угрозе срыва беременности (выкидыше) будут принципиально разными. Дело не в научных данных или знаниях, а, скорее, в культурных различиях, сформированным многолетней изоляции отечественной медицинской школы от остального мира. За границей женщину, у которой есть вероятность выкидыша, отправляют домой с рекомендациями соблюдения постельного режима, прохождения общего клинического обследования, нормального распорядка дня и полового покоя. Если беременность (плод) жизнеспособна и должна сохраниться, то она сохраниться. Если нет, значит это к лучшему. Здесь считается, что хорошо, когда сам организм «отбраковал» некачественный эмбрион.
В нашей стране несколько иное отношение к медицине пациентов с психологической точки зрения, да и медицина значительно отличается.
В России угроза срыва предполагает немедленную госпитализацию в стационарное отделение. Пациентке назначают кровоостанавливающие препараты, но-шпу, препараты для расслабления матки. В данном случае у человека работает психологический фактор. Пациент считает, что если врач не назначил лечение, он не хочет ему помочь. Объяснить людям, что существуют биологические законы, на которые повлиять невозможно, что бы мы не использовали, все равно не удастся. Согласно действующему в России протоколу, я не имею никакого права не предложить женщине госпитализацию. Но практика и научные факты, подтвержденные многолетним опытом и медицинскими исследованиями, проводимыми во всем мире, показывают, что на вероятность выкидыша подобное действие абсолютно никак не влияет. Риск не становится меньше. Согласно исследованиям, проведенным на Западе, эффективного лечения спорадического выкидыша не существует. В случае с привычными выкидышами лечение существует, но только тогда, когда была установлена первопричина. Устранив ее, мы получим требуемый результат. Назначается терапия либо до наступления беременности, либо на ее ранних сроках течения.
Обычно, после первого выкидыша обследуется женщина. Это обычный, утвержденный протоколом перечень стандартных исследований, который проводится перед каждой беременностью. В некоторых случаях добавляются тесты, если для этого есть показания.
Главное понимать, что, чтобы мы ни делали, как бы не старались изменить невозможное, свести вероятность повторного преждевременного прерывания беременности на нет не получится.
И даже, если мы полностью обследуем женщину, сделаем все анализы, и те, которые абсолютно не нужны тоже (а зачастую именно так и происходит на самом деле), проведем комплексное лечение, ничего не изменится. Мы остановимся на тех же 15 – 20% риска, что и были у нас изначально.
