Рак из-за курения возникает вследствие накопительного эффекта? Или это игра в рулетку и каждая отдельная сигарета способна вызвать заболевание? 

Короткий ответ такой: это и так, и не так одновременно. Рак при курении развивается и накопительным образом, и случайным. Каждая следующая сигарета повышает вероятность того, что заболевание сейчас начнется (это и есть та самая «рулетка»), но чем больше пачко-лет за плечами, тем выше общий риск (накопительный эффект).

Современная модель рака — многостадийная: чтобы нормальная клетка превратилась в атипичную, нужно накопить набор мутаций и других нарушений (в онкогенах, генах-супрессорах опухолей, системах восстановления ДНК).

В этом смысле к табачному дыму вопросов нет. На множестве исследований и лабораторных экспериментов, в том числе с использованием органов-на-чипе, показано:

• в табачном дыму есть десятки доказанных канцерогенов (нитрозамины, полициклические ароматические углеводороды и др.).
• они превращаются в активные метаболиты, которые химически связываются с ДНК, образуя так называемые ДНК-аддукты.
• при ошибочном «ремонтировании» этих аддуктов внутренними системами починки возникают мутации, которые затем могут дать старт опухолевому росту.

При этом у курильщиков обнаруживают множество специфических ДНК-аддуктов, которых нет или почти нет у некурящих.

Накопленный эффект курения измеряется в пачко-годах (количество выкуриваемых пачек в день умножается на количество лет курения). В 2022 году в крупном обзоре в рамках Глобального исследования бремени болезней, факторов риска и травм было показано, что средний относительный риск рака лёгкого при 20 пачко-годах в 5,11 раз выше, а при 50 пачко-годах в 13,42 раз выше, чем у никогда не куривших. В 2023 году авторы отдельно смоделировали дозо-ответ по пачка-годам и смертности от рака лёгкого. При 100 пачка-годах риск смерти от рака лёгкого был почти в 10 раз выше, чем у некурящих.

Но причём тут тогда «рулетка»? А при том, что на уровне отдельной клетки события действительно случайны. Каждая сигарета даёт порцию ДНК-повреждений. Даже короткий период курения и небольшие дозы приводят к увеличению ДНК-аддуктов и других маркеров повреждения ДНК у человека.

Фактически каждая сигарета:

• приносит в лёгкие и кровь тысячи молекул доказанных канцерогенов (а также массу кандидатов на это звание и активно «сочувствующих» онкопроцессу вроде никотина)
• часть их превращается в активные формы и связывается с ДНК
• при неудачном стечении обстоятельств именно в «неудачном месте» (важный ген, нужный тип клетки) остаётся мутация.

Теоретически даже всего одна «неудачная» сигарета может инициировать первый шаг к будущей опухоли. Вероятность этого, конечно, очень мала, но она не нулевая — и мы не знаем заранее, какая сигарета может оказаться той самой.

Для большинства канцерогенов из табачного дыма предполагается модель «нет безопасного порога»: риск уменьшается с дозой, но не становится строго нулевым.

Косвенное подтверждение – исследования пассивного курения и низких доз активного. Например, метаанализ 2024 года по пассивному курению и раку легкого у никогда не куривших показывает примерно 20-процентное увеличение риска при хроническом воздействии дыма.

Это всё говорит о стохастическом характере процесса, каждая дополнительная сигарета немного «подкручивает барабан рулетки».

Итого: да, есть ярко выраженный накопительный эффект, риск четко растет с суммарной дозой (пачко-годами), длительностью и интенсивностью курения. В то же время отдельная сигарета действительно добавляет свой маленький шанс, и безопасной в этом смысле дозы табака найти не удалось. А вот отказ от курения в любом возрасте уменьшает риск и улучшает прогноз даже у уже заболевших. Это одно из самых эффективных действий для снижения онкологического и сердечно-сосудистого риска, подтвержденное крупными когортными исследованиями и метаанализами.