О том, почему исследовательское мышление сегодня становится неотъемлемой частью профессии хирурга-онколога, как клинические исследования меняют принятие решений в операционной и почему именно научные данные, а не технологии, всё чаще определяют границы хирургии, редакции рассказала Ксения Ужегова — врач с исследовательским фокусом в хирургической онкологии, в настоящее время Research Fellow Mercy Medical Center (США).
«Одинаковые операции перестали означать одинаковые исходы»
— Ксения, в какой момент в онкологии стало понятно, что хирург без исследовательского мышления начинает отставать от развития отрасли?
— Думаю, это не было каким-то единомоментным событием — скорее постепенным процессом. По мере накопления клинических данных и развития комбинированных подходов к лечению стало заметно, что стратегия ведения пациента всё чаще формируется на стыке нескольких методов, а не в рамках одной специальности.
В такой ситуации для хирурга становится важно ориентироваться не только в своей области, но и в общей логике лечения. Без этого сложнее полноценно участвовать в обсуждении тактики и принимать решения, согласованные с другими этапами терапии.
Именно поэтому одинаковые по объему операции перестают давать сопоставимые результаты: без учета общего контекста лечения хирургическое вмешательство может не в полной мере соответствовать задачам, которые стоят перед командой. Это и создает ощущение, что без исследовательского подхода специалисту сложнее оставаться в актуальной клинической парадигме.
«Радикальность не всегда равна эффективности»
— Можно ли сказать, что именно данные исследований начали ставить под сомнение традиционные представления о радикальной хирургии?
— Да, безусловно. Мы совсем недавно завершили исследование, результаты которого в ближайшее время будут представлены на международной конференции по хирургической онкологии. Оно показало, что даже максимально радикальные хирургические вмешательства не всегда оказывают решающее влияние на исход при агрессивной биологии опухоли.
Такие данные заставляют по-новому смотреть на саму идею хирургического «максимализма». Становится ясно, что объем операции не может рассматриваться вне контекста конкретного пациента и характеристик опухоли.
«Решение об операции — это всегда про цели лечения»
— Вы говорите, что часто операция не гарантирует лучший исход. Можете привести пример из вашей практики, когда вы столкнулись с выбором, назначать операцию или нет? Или, возможно, скорректировать ее цели в силу каких-то данных по конкретному больному?
— Такие ситуации встречаются в практике каждого онкохирурга и, как правило, связаны с выбором целей лечения.
Когда принимается решение о проведении операции или ее отсрочке, речь идет о распространенном процессе, и нам необходимо понять, сможем ли мы выполнить радикальную операцию, как это скажется на качестве жизни пациента и улучшит ли это исходы. Нередко такие ситуации возникают, когда резектабельность, то есть сама возможность удалить пораженный опухолью орган, находится под вопросом.
Еще один пример — рецидив заболевания. Повторные хирургические вмешательства всегда технически сложнее, чем первое. Они могут приводить к осложнениям и при этом не всегда приносят пользу пациенту: не улучшают прогноз, но могут снижать качество жизни.
Отдельная ситуация — паллиативная хирургия. В этих случаях изначально речь не идет об излечении, а о контроле симптомов — например, при кишечной непроходимости или кровотечении. Здесь особенно важно оценить, принесёт ли вмешательство реальное облегчение человеку или, наоборот, приведёт к длительному восстановлению и ухудшению общего состояния. Иногда менее инвазивные методы оказываются более оправданными, чем операция.
«Операция — этап, а не финал лечения»
— Как участие в клинических исследованиях меняет подход хирурга к лечению пациента в целом?
— Операция перестает быть финальной точкой лечения. Сейчас ее рассматривают как один из этапов длинной терапевтической стратегии. Это принципиально меняет взгляд на роль хирурга в процессе лечения онкологического пациента.
Хирург, вовлеченный в исследования, оценивает операцию не изолированно, а в связке с другими этапами терапии и с ожидаемым долгосрочным результатом.
— Означает ли новый подход к лечению, что хирург сопрягает операцию с назначениями по химиотерапии или радиационной терапией? И как это происходит: специалист по химиотерапии сообщает ему задачи и цели своего курса лечения и хирург-онколог подстраивается под них? Или же наоборот, под планы хирурга-онколога подстраивают курсы химио- и радиотерапии?
— Не совсем так. На практике все специалисты ориентируются на существующие клинические рекомендации и гайдлайны, которые задают общую стратегию лечения.
В зависимости от того, кто первым сталкивается с пациентом, формируется дальнейшая маршрутизация: если пациента диагностирует хирург — он направляет его к химио- или радиотерапевту при наличии показаний к этому, и наоборот.
Следовать гайдлайнам относительно просто. Основные сложности возникают в нестандартных клинических ситуациях, когда нет четких, прописанных алгоритмов действий. Именно здесь от врача требуются и критическое мышление, и опора на свой опыт и опыт профессионального сообщества, описанный в научных исследованиях.
Кроме того, могут учитываться факторы, выходящие за рамки чисто медицинских решений: социальные условия пациента, удаленность от центра, возможность реабилитации. Это напрямую влияет на выбор тактики лечения и подчеркивает, что операция — это этап лечения, а не его завершение.
«Исследования формируют критическое мышление»
— Что происходит с практикой хирурга, если он не погружен в клинические исследования?
— В этот момент существует риск опоры на устаревшие парадигмы. Если специалист не понимает, почему именно этот объем вмешательства считается оптимальным и для каких пациентов он действительно работает, он вынужден руководствоваться преимущественно личным опытом, а не данными.
Именно поэтому сегодня хирургия фактически неотделима от науки. Исследовательское мышление перестает быть «академическим бонусом» и становится частью профессионального подхода.
— Можно ли говорить о прямом влиянии научной работы на качество хирургических решений?
— Да, безусловно. Участие в клинических исследованиях повышает внимание к отбору пациентов, способствует стандартизации техники, улучшает оценку собственных результатов и осложнений.
Также формируется более критическое отношение к клиническим рекомендациям — понимание того, как они формируются и в каких условиях применимы. Это особенно важно в пограничных клинических ситуациях, где формальных алгоритмов бывает недостаточно.
— Как это отражается на принятии решений непосредственно в операционной?
— Меняется сама логика принятия решений. В операционной решения принимаются не только по заранее запланированному сценарию, а в зависимости от того, что хирург видит в конкретный момент.
Например, уже на этапе ревизии может оказаться, что распространенность процесса выше, чем ожидалось, или что достижение полной циторедукции маловероятно. В такой ситуации приходится прямо во время операции пересматривать тактику — продолжать ли вмешательство в прежнем объеме, сокращать его или отказываться от отдельных этапов.
Такие решения принимаются в реальном времени, с учетом интраоперационной картины, риска осложнений и состояния пациента. Это делает хирургическую тактику более гибкой и адаптированной к конкретной ситуации.
«Технология отвечает на вопрос “можно”, но не на вопрос “нужно”»
— Можно ли сегодня говорить, что именно наука, а не техника, становится главным драйвером изменений в хирургической онкологии?
— Технологии развиваются быстро и действительно расширяют возможности хирурга. В первую очередь они выступают как вспомогательный инструмент — позволяют упростить выполнение отдельных этапов операции, сделать вмешательство более контролируемым и, в ряде случаев, более безопасным для пациента.
При этом сами по себе технологии редко определяют тактику лечения. Они не меняют принципиально подход к пациенту, а лишь помогают реализовать уже принятое решение.
Скорее речь идет об оптимизации выполнения вмешательства — снижении травматичности, лучшей визуализации, более точной работе с тканями. Однако выбор, нужно ли выполнять операцию и в каком объеме, по-прежнему определяется клинической ситуацией, а не доступностью той или иной технологии.
— Какие вы можете назвать конкретные научные работы или обзоры, которые бы описывали показываемый вами сдвиг в хирургической онкологии? В каком году начали появляться такие публикации?
— С большой частотой такие публикации стали появляться во второй половине 2010-х. Я бы особенно подчеркнула несколько работ, в которых ведется дискуссия о роли исследований в хирургической практике — в частности, обзор изменения роли хирурга в лечении рака (2019), статью Sullivan и соавторов в Lancet Oncology (2015) и последующие аналитические работы на эту тему.
«Быть исследователем — это вопрос ответственности»
— Как вы видите будущее профессии хирурга-онколога?
— Я вижу его как работу на стыке: когда хирург одинаково уверенно чувствует себя и в операционной, и в пространстве данных. Быть исследователем сегодня — это не про публикации ради публикаций, а про ответственность за принимаемые решения.
И чем раньше исследовательское мышление становится частью профессионального подхода, тем более осознанными и обоснованными будут клинические решения.
— Есть ли у вас личный опыт участия в клинических исследованиях по онкотематике? Каких именно, как они протекали, сколько времени? Какие решения в их ходе вы начали принимать иначе?
— Да, я параллельно веду и участвую в нескольких клинических исследованиях в области гастроинтестинальной онкологии. В частности, мы анализируем клинические исходы у пациентов с перитонеальными метастазами после циторедуктивной хирургии, оцениваем факторы, влияющие на эффективность лечения, изучаем влияние предшествующего лечения и маршрутизации пациентов на их хирургическую резектабельность, а также влияние морфологических особенностей опухоли на клиническое течение заболевания и результаты лечения.
Для хирургов, работающих в нашей команде, результаты таких исследований имеют практическое значение: они позволяют объективно оценить собственную работу — какие исходы у наших пациентов, какова частота осложнений, соответствует ли она международным данным. Эта информация напрямую влияет на принятие клинических решений, особенно у пациентов с распространенным опухолевым процессом, где выбор тактики наиболее сложен.
В настоящее время я работаю научным сотрудником (Research Fellow) в онкологическом институте клиники Mercy в Балтиморе, США, где занимаюсь клиническими исследованиями в области хирургической онкологии, преимущественно гастроинтестинальных опухолей.