Мышцы бывают разные
Операции на нижней челюсти, удаление зубов и имплантация, вмешательства при обструктивном апноэ (остановке дыхания во сне), а также косметологическая коррекция контуров шеи и лица требуют прямого или косвенного воздействия на жевательные мышцы. От точности работы с этими структурами зависит, сохранит ли пациент способность нормально жевать, глотать и говорить, не будет ли страдать от хронической боли или косметических дефектов.
До сих пор в медицинской литературе существуют противоречия: данные о строении жевательных мышц, полученные как при вскрытиях, так и прижизненных методах (МРТ, КТ, УЗИ), давали разные результаты. Однако индивидуальная изменчивость этих мышц оказалась настолько высокой, что стандартные подходы к планированию вмешательств могут привести в лучшем случае к гематомам, в худшем — к асимметрии лица и необратимому онемению подбородка.
— В стоматологии расстройства жевательных мышц традиционно изучают с позиции развития в них гипертонии, а также последствий для зубов и височно-нижнечелюстного сустава. Но сегодня мы видим, что эти мышцы — одно из основных звеньев в таких патологиях, как лицевая боль, бруксизм (скрежетание зубами) и даже обструктивное апноэ сна, — рассказала Елена Булычева.
Онемение подбородка и апноэ сна
Исследователи изучили данные 469 научных публикаций о строении и работе жевательных мышц за последние 10 лет (после отбора дубликатов детально проанализированы 68 работ) и впервые связали микроскопические особенности их анатомии с реальными клиническими угрозами. Результаты опубликованы в журнале «Клиническая стоматология». На первом этапе работы особое внимание ученые уделили трем ключевым мышцам, опускающим нижнюю челюсть: челюстно-подъязычной, подбородочно-подъязычной и переднему брюшку двубрюшной мышцы. Они задействованы в глотании, речи и жевании.
— Мы выяснили, что каждая из этих структур скрывает «сюрпризы». Так, челюстно-подъязычная мышца — основа дна полости рта — оказалась вовсе не монолитной, как считали ранее. Между ее частями в 23% случаев встречаются грыжевые выпячивания подъязычной слюнной железы, а в 57% — межфасцикулярные щели. Именно через эти естественные «изъяны» гематома после операции на нижней челюсти мгновенно уходит в поднижнечелюстное пространство, что чревато серьезными осложнениями, — пояснила Ирина Найданова.
Другим серьезным осложнением при операциях на нижней челюсти может быть снижение чувствительности кожи подбородка (онемение). Выяснилось, что в 43–50% случаев челюстно-подъязычный нерв несет не только двигательные, но и чувствительные волокна к коже подбородка и передним зубам (включая премоляры). Поэтому риск потери или снижения чувствительности кожи подбородка — не абстрактная вероятность, а анатомическая данность почти у половины пациентов.
Подбородочно-подъязычная мышца тесно связана с апноэ сна. При снижении ее тонуса язык «провисает» и перекрывает глотку. Если же эта мышца крепится не к центру, а сбоку от подъязычной кости, то хирургическое натяжение не расширит дыхательные пути — потребуется дополнительная пластика.
Пневмония и ишемия слюнной железы
— Выяснилось и то, что если площадь поперечного сечения этой мышцы на УЗИ не превышает 0,32 квадратного сантиметра — это тревожный сигнал. У пожилых людей такой показатель говорит о возрастной потере мышечной массы (саркопении) и высоком риске аспирационной пневмонии: ослабленная мышца хуже поднимает подъязычную кость при глотании, поэтому пища или слюна могут попасть в дыхательные пути, — пояснила Елена Булычева.
Переднее брюшко двубрюшной мышцы обладает высокой изменчивостью: до 40% людей имеют в этой структуре добавочные пучки. Они могут сдавливать лицевую артерию, вызывая ишемию поднижнечелюстной слюнной железы, и создавать асимметрию подбородочной области, которую легко спутать с опухолью.
Но главная находка — внутреннее устройство мышцы. Там, где она крепится к нижней челюсти, 70% ее волокон способны развивать максимальное усилие за доли секунды. Они нужны, чтобы резко опустить челюсть, когда человек откусывает твердую пищу. Ближе к подъязычной кости состав мышцы меняется — начинают преобладать «выносливые» волокна, которые долго не устают и работают при глотании.
— Это означает, что одна и та же мышца по-разному реагирует на нагрузку в разных своих отделах. При лечении дисфагии (нарушении глотания) у пожилых или реабилитации после инсульта важно укреплять не всю мышцу целиком, а именно ее «глоточную» часть, — отмечают ученые.
Что дальше?
Авторы подчеркивают, что работа носит фундаментальный характер, но ее выводы применимы на практике уже сейчас. Стоматологам-хирургам она укажет на зоны риска при имплантации и остеотомии, сомнологам и неврологам пояснит, почему бруксизм и апноэ часто идут рука об руку, а гериатрам предложит простой ультразвуковой маркер саркопении.
О второй части исследования, посвященной мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жевательной, височной и крыловидным), мы расскажем в следующем материале.