Дифтерия – настолько редкая инфекция в современном мире, что даже среди врачей едва ли найдутся те, кто лично наблюдал ее симптомы. В России случаи этого заболевания единичны на протяжении вот уже нескольких лет. К счастью, так произошло и со многими другими инфекциями, против которых сегодня существуют эффективные прививки. Однако еще совсем недавно дифтерия и целый ряд других инфекционных болезней держали в страхе большую часть населения Земли. Сегодня их уже никто не боится, но забывать о них не стоит, потому что до конца они не исчезли и могут вернуться. Всплески заражения дифтерией периодически происходят и в наше время, особенно там, где не хватает вакцин или сильны антипрививочные настроения. Советник по науке холдинга «Нацимбио» Госкорпорации Ростех, доктор медицинских наук Игорь Никитин рассказывает об особенностях этого заболевания.
Контроль стерильности на производстве / ©Пресс-служба «Нацимбио»
Коринебактерии дифтерии выглядят весьма своеобразно – как барабанные палочки с расширением на конце. Заразиться ими можно только от человека так же, как обычной ОРВИ – воздушно-капельным путем. При попадании на слизистые оболочки, бактерии дифтерии вызывают воспаление с классическими признаками – отеком и гиперемией (покраснением). Вскоре развивается некроз, гнойный процесс. Из белка фибрина, погибших клеток и бактерий в горле образуется характерный налет бело-сероватого цвета – это и есть «визитная карточка» дифтерии.
Заболевание может протекать в разных формах. Одна из наиболее частых – дифтерия дыхательных путей, другое ее название – дифтерийный круп. Поражение нередко носит локализованный характер и захватывает только гортань – но и этого уже достаточно, чтобы нарушить прохождение воздуха, привести к дыхательной недостаточности и даже смерти. Иногда процесс спускается ниже в трахею, главные и более мелкие бронхи.
Первый симптом дифтерийного крупа весьма типичен – сперва «лающий» кашель, а через 1–3 дня возникают признаки стеноза (сужения) гортани.
Пораженный инфекцией человек чувствует, что ему не хватает воздуха, теряет покой и сон. Кожа бледнеет, проявляется синюшность, учащается пульс, поднимается артериальное давление. Спустя некоторое время, если ничего не предпринять, возникает заторможенность, судороги, резкое понижение давления. Такие симптомы говорят о том, что дело плохо, и пациент нуждается в экстренной помощи.
Именно такую клиническую картину наблюдал у своей первой пациентки, трехлетней девочки, 24-летний врач, а позднее известнейший русский писатель, Михаил Афанасьевич Булгаков. С проявлением дифтерии будущий автор «Мастера и Маргариты» столкнулся в глухой деревне Смоленской области, вдали от клиник и опытных врачей, которые могли бы помочь советом недавнему выпускнику медицинского университета.
В своем рассказе «Стальное горло» Булгаков так описал симптомы дифтерийного крупа: “Ямки втягивались в горле у девочки при каждом дыхании, жилы надувались, а лицо отливало из розоватого в легонький лиловатый цвет. Эту расцветку я сразу понял и оценил. Я тут же сообразил, в чем дело, и первый мой диагноз поставил совершенно правильно, и, главное, одновременно с акушерками – они-то были опытны: “У девочки дифтерийный круп, горло уже забито пленками и скоро закроется наглухо…”.
В итоге Булгаков спас свою юную пациентку – провел трахеотомию, хоть на тот момент и не имел никакого практического опыта в подобных операциях, а дифтерийные палочки стали героями русской классики. К счастью, сегодняшним коллегам Михаила Афанасьевича очень редко приходится сталкиваться с такими симптомами. В основном – благодаря вакцинации.
Фактически дифтерию вызывают не сами коринебактерии, а экзотоксин – особое вещество, которое выделяется ими вовне и поражает клетки человека. Но с продукцией этого токсина не все так просто. Если бы коринебактерии могли говорить, они бы, вероятно с возмущением заявили медикам: «Почему вы считаете нас инфекцией? Нашей вины тут нет, мы и сами больны – заражены фагом (вирусом, заражающим бактериальные клетки), он и заставляет нас вырабатывать опасный токсин».
Экзотоксин, который вырабатывают дифтерийные палочки, кодируется геном под названием tox. Но этот ген – не их собственный. Его внедряют в хромосому бактерий особые коринебактериофаги. Для человека опасны только зараженные фагами микроорганизмы, а незараженные инфекцию не вызывают (за очень редкими исключениями).
Дифтерийный экзотоксин поступает в кровь и поражает разные ткани. Он связывается с рецепторами на поверхности клетки и вызывает ряд эффектов, которые в конечном счете приводят к ее гибели. Этот токсин очень мощный – его можно смело поставить в один ряд со столбнячным и ботулиническим. Смертельная доза для людей, обезьян и других чувствительных к инфекции животных составляет всего 100–150 нг/кг. Во время болезни в первую очередь страдает сердце, почки и надпочечники, а также нервные узлы.
Но не стоит думать, что во всем виноваты только фаги, а дифтерийные палочки вовсе ни при чем. Во-первых, хотя ген токсина для них и «чужой», его активность регулируется собственным геном под названием dtxR. Его название (а также название одноименного белка) так и расшифровывается – репрессор дифтерийного токсина (diphtheria toxin repressor).
Во-вторых, дифтерийные палочки сами синтезируют некоторые агрессивные вещества: гиалуронидазу, нейраминидазу, корд-фактор. Кроме того, важную роль в развитии инфекции играет способность бактерий колонизировать слизистую оболочку носа и глотки.
Итак, главный фактор патогенности коринебактерий дифтерии – экзотоксин. Именно он поражает организм человека, и именно против него в первую очередь работает иммунитет, вырабатываются особые антитела, которые обезвреживают токсин. Чем меньше уровень этих антител – тем тяжелее протекает дифтерия. Проблема в том, что во время инфекции экзотоксин может причинить сильный ущерб еще до того, как иммунная система успеет на него полноценно среагировать. Для этого и нужна вакцинация – чтобы «познакомить» организм с патогеном и выработать защиту.
В состав современных вакцин входит дифтерийный анатоксин. Это своего рода облегченная версия токсина, которая не причиняет вреда, но вызывает иммунную реакцию. В России во многих случаях применяют АКДС-вакцину производства НПО «Микроген» (входит в холдинг «Нацимбио» Госкорпорации Ростех). Этот препарат также включает столбнячный анатоксин и ослабленные коклюшные палочки. Таким образом, организм получает защиту сразу против трех инфекций.
Помимо этого, предприятие холдинга Ростеха выпускает вакцины АКДС-М, АДС-М, АД-М. Эти препараты содержат меньше антигенов и подходят для людей с предрасположенностью к аллергии, но и защиту дают более слабую. Сегодня компания планирует организовать новое производство АКДС-препаратов с бесклеточным коклюшным компонентом, а также создать базу для сведения отечественных 5- и 6-компонентных АКДС-вакцин на базе своего завода в Перми.
В России комплексная вакцинация от дифтерии, столбняка и коклюша входит в Национальный календарь профилактических прививок. Первую вакцинацию проводят в возрасте трех месяцев, вторую – в 4,5 месяца, третью – в шесть. В 18 месяцев проводится первая ревакцинация против дифтерии и столбняка, в 6–7 лет – вторая, в 14 лет – третья, и затем каждые 10 лет.
Как уже было отмечено выше, дифтерия может протекать по-разному. Иногда встречается токсическая форма. Ее диагностируют, когда у больного отекают ткани ротоглотки и подкожной клетчатки в области шеи. Но не это главные симптомы – основная опасность кроется в нарушении работы внутренних органов. В свою очередь, токсическая форма дифтерии бывает разной степени тяжести, и в зависимости от этого ее делят на несколько типов. Самыми тяжелыми считаются две злокачественные формы.
Гипертоксическая – такая дифтерия протекает молниеносно. Состояние больного резко ухудшается, у него сильно повышается температура тела. Возникает многократная рвота, бред, судороги. В течение 2–3 дней развиваются опасные нарушения в системе кровообращения, инфекционно-токсический шок, перестают нормально работать внутренние органы (полиорганная недостаточность).
Это результат действия токсина и ответной воспалительной реакции со стороны организма. Если бы Михаилу Афанасьевичу Булгакову пришлось столкнуться с таким случаем, то он вряд ли смог помочь своей первой пациентке. Даже при современном уровне развития медицины смертность от всех тяжелых форм дифтерии составляет до 70 процентов.
Геморрагическая форма развивается медленнее. На фоне токсической дифтерии появляются признаки нарушения свертывания крови: налеты на слизистых оболочках пропитываются кровью, появляются кровоизлияния, возникает риск кровотечений. При этом в общем анализе крови снижается уровень тромбоцитов.
Конечно же, дифтерия далеко не всегда протекает в таких тяжелых формах. Прогноз зачастую благоприятный – при условии, что своевременно начато лечение. Антибиотики против токсина не помогают. Инфекцию лечат с помощью противодифтерийной сыворотки (дифтерийного антитоксина), которая содержит антитела, нейтрализующие экзотоксин.
Но ее нужно вводить как можно раньше, пока еще токсин находится в крови. Если прошло слишком много времени, то лечение будет неэффективным, а иногда может и навредить. Вывод простой: рисковать не стоит – лучше предотвратить потенциально опасную болезнь с помощью вакцинации.
Дифтерийный анатоксин был впервые синтезирован французским ветеринаром из Института Пастера Гастоном Рамоном в 1923 году. Он обработал токсин формальдегидом и заметил, что молекулы инактивировались – потеряли способность прикрепляться к клеткам и убивать их. Однако, иммунная реакция на инактивированный токсин все же развивалась. Так появилась простая и эффективная вакцина. Настолько, что до настоящего времени способ ее производства практически не изменился.
Вскоре врачи взяли на вооружение дифтерийный анатоксин и начали прививать людей. Ррезультат не заставил себя долго ждать. Так, в США до 1920 года ежегодно регистрировалось 200 тысяч новых случаев заболевания, а после введения массовой вакцинации этот показатель сократился всего до одной тысячи. И это притом, что эпидемия дифтерии 1920-х годов уносила от 13 до 15 тысяч жизней ежегодно.
Смертность среди заболевших детей и людей старше 40 лет составляла 20 процентов, среди людей среднего возраста – 5–10 процентов. После массовой вакцинации смертность от дифтерии в США снизилась с 100–200 до 0,001 случая на 100 000 населения. В 1974 году Всемирная организация здравоохранения запустила глобальную программу иммунизации от дифтерии, и с тех пор эпидемии этой болезни стали редкостью.
Сейчас в России ситуация с дифтерией находится под жестким контролем. Охват вакцинацией составляет 97 процентов, регистрируются лишь единичные случаи заболевания. Но совсем забывать о дифтерии пока рано. Болезнь никуда не делась и готова в любой момент нанести коварный удар. Опыт борьбы против дифтерии в нашей стране – наглядное тому подтверждение.
К 1975 году уровень заболеваемости дифтерией в СССР, благодаря прививкам, удалось снизить примерно до 50 случаев в год. Казалось бы, еще немного – и об этой болезни можно будет забыть. Однако, к 1986 году охват вакцинацией резко упал – до 70 процентов. Эксперты в области медицины полагают, что произошло это из-за вхождения в моду антипрививочных движений.
Последствия этого проявились в начале 1990-х годов: заболеваемость дифтерией в России росла на 200 процентов ежегодно. На пике эпидемии, в 1994 году, заболели 40 тысяч человек, больше тысячи умерли. Вернуться к показателям 1975 года удалось лишь в начале 2000-х. И утверждать, что такое никогда не повториться было бы, мягко говоря, самонадеянно. Поэтому медики рекомендуют не поддаваться мнимому чувству благополучия и помнить о той неоценимой пользе, которую вакцины продолжают оказывать человечеству сегодня.
Комментарии
> Пораженный вирусом человек чувствует, что ему не хватает воздуха
Мон блин, каким вирусом??? Возбудитель дифтерии, как правильно написано выше — бактерия, Corynebacterium diphtheriae.
Благодарим за внимательность. Исправляем досадную опечатку - конечно, же инфекция бактериальная
Странный какой-то этот доктор медицинских наук.