В современном мире слово «пандемия» часто употребляется вне связи с инфекционными заболеваниями. Так называют болезни, поражающие множество людей по всей планете. В этом смысле, несомненно, можно говорить о нарастающей пандемии бронхиальной астмы. По оценкам Всемирной организации здравоохранения и Global Asthma Network, астмой страдает в разных странах до 15-20 процентов популяции и с каждым годом регистрируется все больше новых случаев. Особенно высока распространенность бронхиальной астмы в детском возрасте. В России заболеваемость составляет почти семь процентов среди взрослых и 10 – среди детей. Вместе с советником по науке холдинга «Нацимбио» Госкорпорации Ростех Игорем Никитиным мы узнали, как можно контролировать заболевание.
АСИТ: устранить причины бронхиальной астмы, а не ее последствия / ©Getty images
При крайне высокой распространенности бронхиальная астма – вовсе не безобидное заболевание. Она не только снижает качество жизни, но и приводит к гибели некоторых пациентов. Статистика развитых стран показывает, что 12 процентов всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью – это люди с бронхиальной астмой. Среди них почти треть нуждаются в лечении в стационаре, а в 4–7 процентов случаев требуется помощь в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Некоторым пациентам с обострениями бронхиальной астмы требуется интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, и не все из них в итоге выживают. В некоторых странах смертность от этого заболевания составляет один случай на 100 тысяч человек.
И это только самые тяжелые случаи, а ведь многие пациенты, даже если заболевание успешно удается держать под контролем, вынуждены постоянно использовать лекарственные препараты, соблюдать многочисленные ограничения.
К счастью, в настоящее время существуют методы лечения, которые помогают не только купировать и предотвращать астматические приступы, но и менять течение заболевания, действовать на его причину. И одним из основных таких методов является аллерген-специфическая иммунотерапия, сокращенно АСИТ. Суть в том, что в организм пациента периодически вводят аллерген в увеличивающихся дозировках. В результате иммунная система «обучается» правильно на него реагировать. Это помогает надолго уменьшить симптомы и снизить потребность в лекарственных препаратах. АСИТ подходит не для всех пациентов с бронхиальной астмой, и в ее применении есть некоторые нюансы. О них и поговорим ниже.
Аллерген-специфическую иммунотерапию часто называют «прививкой против аллергии». Действительно, со стороны принцип действия очень похож: пациенту вводят ослабленную версию патогена, вызывающего заболевание, и тем самым «обучают» организм предотвращать болезнь с помощью собственных ресурсов. В отношении АСИТ этот эффект впервые продемонстрировал в 1911 году британский аллерголог Леонард Нун. Он доказал, что повторные подкожные инъекции неочищенного экстракта пыльцы трав помогают уменьшить аллергическую реакцию у людей с сенной лихорадкой.
В настоящее время список показаний к АСИТ расширился. Помимо аллергического ринита, доказана ее эффективность при аллергических конъюнктивитах, аллергической бронхиальной астме и реакциях гиперчувствительности на укусы перепончатокрылых насекомых. Классический способ введения аллергенов в виде подкожных инъекций сохранился до наших дней. Такое лечение называют подкожной иммунотерапией (ПКИТ). Также в настоящее время популярен метод введения аллергенов под язык – сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ).
Как работает АСИТ и что происходит в иммунной системе на клеточном и молекулярном уровне после введения аллергенов – вопрос сложный и не до конца изученный. Зато хорошо исследована эффективность этого метода лечения в «полевых условиях» – в клинической практике, – и она весьма высока.
Показания для проведения АСИТ при бронхиальной астме в настоящее время сформулированы довольно четко. Должны быть соблюдены три главных условия. Во-первых, у пациента должен быть диагностирован аллергический тип бронхиальной астмы. Во-вторых, заболевание должно протекать в легкой или среднетяжелой форме. И еще симптомы бронхиальной астмы должны хорошо контролироваться с помощью лекарственных препаратов.
Дополнительно нужно соблюсти условия, которые важны вообще при любой АСИТ, при любых формах аллергии: убедиться, что заболевание связано с выработкой антител IgE (иммуноглобулинов класса E), что они вырабатываются в ответ на определенные аллергены. Перед началом лечения необходимо провести элиминацию, то есть исключить контакт с аллергенами, и провести соответствующее лечение, если пациент страдает сопутствующими заболеваниями.
Несмотря на то, что симптомы бронхиальной астмы в целом не различаются от больного к больному (разница только в степени тяжести и частоте приступов), механизмы их возникновения бывают разными. Хотя в большинстве случаев причина в аллергических реакциях, между словами «бронхиальная астма» и «аллергия» нельзя ставить знак равенства.
Принципиально выделяют два типа заболевания: аллергическую и неаллергическую бронхиальную астму. Аллергическую вызывают аллергены – в ответ на них развиваются классические реакции гиперчувствительности. При неаллергических формах механизм иной: стенки бронхов слишком бурно реагируют на определенные раздражители – так называемые триггеры. В качестве таких раздражителей могут выступать: табачный дым, холодный воздух, физические нагрузки, вирусные инфекции и прочее.
Здесь можно провести аналогию с тополиным пухом. Многие люди считают, что у них есть на него аллергия, потому что при контакте начинает чесаться лицо. На самом деле тополиный пух не является аллергеном, он просто вызывает раздражение. К слову, триггеры, провоцирующие приступы неаллергической астмы, способны усиливать симптомы и у аллергиков.
Аллергическую бронхиальную астму принято делить на связанную с IgE (атопическую) и не связанную с ними. Деление это довольно неоднозначное. Достаточно запомнить: если удалось установить аллерген, подтвердить его роль с помощью кожных аллергопроб, выявить у человека специфические иммуноглобулины E против этого вещества, – значит, астма имеет аллергическую природу и относится к тому же разряду, что аллергические риниты и конъюнктивиты. У такого пациента потенциально будет эффективна АСИТ.
Аллергическая бронхиальная астма – самая распространенная форма заболевания. По данным зарубежных авторов, у детей на нее приходится более 80 процентов всех случаев. У взрослых доля аллергической бронхиальной астмы в общей структуре заболеваемости, по результатам разных исследований, составляет 40–80 процентов. По данным российских исследователей, атопическая астма составляет у детей до 92 процентов случаев, а у взрослых – до 73 процентов случаев.
Аллергены, которые вызывают астматические приступы, довольно хорошо известны. К наиболее распространенным относятся: клещи домашней пыли – причина номер один. Сенсибилизация к ним, по различным данным, составляет 35–86 процентов. На втором месте пыльца растений. На третьем – кошки, собаки и другие домашние животные. Существует аллергия на тараканов и других насекомых; на грибки, латекс и другие материалы, с которым человек может контактировать на работе, в быту. В редких случаях бронхиальная астма связана с пищевыми аллергенами.
Чтобы разобраться, вызвана ли астма аллергией, в первую очередь врач собирает анамнез. Важно выяснить, есть ли у пациента другие проявления аллергических реакций, нет ли аллергических заболеваний у его близких родственников, возникают ли симптомы в ответ на контакт с какими-либо веществами. Диагноз подтверждают с помощью кожных аллергопроб, определения специфических IgE в крови.
Второе важное условие для проведения АСИТ – легкая или среднетяжелая форма течения бронхиальной астмы. Степень тяжести определяют, когда врач в первый раз осматривает пациента, а потом периодически во время лечения. Оценивают разные показатели: насколько часто приступы возникают днем и в ночное время, как часто происходят обострения и насколько сильно они влияют на качество жизни, в каком состоянии находятся функциональные показатели легких (объем форсированного выдоха, пиковая скорость выдоха). Особенно важно учитывать объем форсированного выдоха (ОФВ). Его измеряют с помощью специального прибора – спирометра. АСИТ возможна, когда ОФВ составляет не менее 70 процентов от нормы на фоне адекватного лечения.
К АСИТ при бронхиальной астме нужно тщательно готовиться. Лечение нельзя сразу начинать с иммунотерапии. В первую очередь врач должен установить правильный диагноз, тяжесть течения заболевания, подобрать оптимальную фармакотерапию для контроля симптомов. Затем, когда больной уже находится на фармакотерапии, и его состояние улучшилось, можно провести аллергопробы и подтвердить аллергическую природу астмы, выявить «виновные» аллергены. Далее снова оценивают состояние пациента на фоне лечения, проводят элиминацию, лечение сопутствующих заболеваний, и только после этого переходят к введению аллергенов. Такая тактика позволяет провести АСИТ максимально эффективно и безопасно для пациента.
Уже давно известно, что разные аллергические заболевания связаны между собой. Есть даже такое понятие, как «атопический марш», когда с возрастом постепенно меняются симптомы и возникают новые проявления аллергии. Обычно в первую очередь, в раннем возрасте, IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности проявляются в виде поражения кожи – атопического дерматита. Позже развивается аллергический ринит, а потом наступает черед бронхиальной астмы. Иногда она развивается вслед за ринитом, а иногда одновременно с ним.
Доказано, что аллергический ринит встречается у больных бронхиальной астмой чаще, чем в остальной популяции. Например, в «Российском аллергологическом журнале» было опубликовано исследование, в котором утверждалось, что аллергическим ринитом страдают 80 процентов астматиков. Когда усиливаются симптомы ринита, обычно ухудшается и течение бронхиальной астмы. И наоборот: если лечить ринит и держать его под контролем, астма тоже отступает.
В настоящее время АСИТ одобрена для лечения людей, страдающих одновременно аллергическим насморком и бронхиальной астмой. А своевременное лечение ринита можно рассматривать как инструмент профилактики того, что аллергия «спустится ниже» в бронхи. К сожалению, многие пациенты об этом не знают. Человек может несколько лет страдать ринитом и не обращаться к врачу, а на прием приходит, только когда у него уже начались астматические приступы. Раннее начало лечения позволяет предотвращать такое прогрессирование.
Эффективность АСИТ при бронхиальной астме доказана многими серьезными научными работами. Например, тремя мета-анализами, проведенными в 1995, 2003 и 2010 годах и включившими десятки клинических исследований. На данный момент доказано, что АСИТ при бронхиальной астме обладает довольно высокой эффективностью и помогает: уменьшить симптомы; сократить потребность в симптоматической лекарственной терапии; снизить гиперреактивность (то есть чрезмерную реакцию на раздражители) бронхиальной стенки.
Для людей, страдающих атопической бронхиальной астмой и другими видами аллергии, важно знать, что есть такой метод лечения, способный повлиять на течение заболевания. А врачи иммунологи-аллергологи должны рассказывать пациентам о существовании АСИТ и рассматривать возможность ее применения во всех случаях, когда она может быть показана.
В России аллергены для АСИТ сегодня производит единственная компания — НПО «Микроген» (входит в состав холдинга «Нацимбио» Госкорпорации Ростех). Терапия при этом доступна по полису ОМС. Перечень производимых препаратов составляет более 60 наименований, включая аллергены пыльцы деревьев, луговых трав и сорных растений, а также их пролонгированные формы — «аллергоиды», — практически не вызывающие побочных эффектов.
Комментарии
А не надо детей с 1 дня жизни содержать в стерильных условиях: кипятить бельё по 6 раз в неделю, по 3 раза в неделю пылесосить в квартире циклонами с фильрами HEPA-14, в каждой комнате ставить по 2 мойки воздука и пыль протирать 2 раза в день.