Дексаметазон, популярный стероид, оказался первым известным эффективным средством снижения смертности тяжелых коронавирусных больных. Причиной, по всей видимости, стала его способность подавлять работу иммунитета. Исследователи, обнаружившие эффект, уверены: если бы лекарство использовалось с начала эпидемии, то спасло бы множество жизней. Впрочем, с учетом незатухания эпидемии во многих странах, включая Россию, препарат еще может сыграть огромную роль в лечении людей.
Наиболее опасное свойство коронавируса — способность вызывать цитокиновый шторм, а дексаметазон, кажется, способен подавлять силу последнего / ©NEXU Science Communication/via REUTERS
Пандемия коронавирусной инфекции на сегодня убила более 440 тысяч человек, и, по ряду косвенных признаков, реальная цифра может быть существенно выше. В многих случаях тяжелый больной не выживает даже при искусственной вентиляции легких.
Попытки снизить остроту проблемы при помощи некоторых лекарств с противовирусной активностью показали смешанные результаты. Хотя ряд исследований указывал на эффективность ремдесивира или гидроксихлорохина, другие говорили об их бесполезности или даже вреде.
Правда, как минимум одно разоблачающее исследование при детальной проверке оказалось основанным на фейковых данных — от коммерческой фирмы, которая торговала статистикой по эпидемии, «экономя» на реальном сборе такой статистики.
Однако теперь в ходе клинических испытаний RECOVERY Trial, проводящихся в Великобритании, впервые достигнут иной результат: на относительно большой выборке больных удалось надежно показать, что выживаемость жертв коронавируса в случае применения одного давно известного лекарства действительно растет. Речь идет о дексаметозоне (приближенная формула C22H29FO5). Это синтетический стероидный гормон, оказывающий разностороннее влияние на организм человека.
В исследовании влияния этого лекарства на человека участвовала основная группа из 2104 пациентов: им давали по шесть миллиграммов дексаметазона в день на протяжении десяти дней. Кроме того, еще 4321 больной получал обычное лечение, без этого препарата.
В итоге смертность среди пациентов с тяжелой формой заболевания, принимавших дексаметазон, заметно снизилась. Те из принимавших лекарство пациентов, что получали кислород неинвазино (трубка у лица), умирали на 20% реже, чем такие же люди, не получавшие стероидный гормон. Пациенты на ИВЛ (более тяжелая форма протекания болезни) погибали на 35% реже, чем аналогичные больные, не принимающие дексаметазон.
Следует отметить, что пациентам, у которых болезнь протекала в более легкой форме — госпитализированных, способных нормально дышать без ИВЛ и кислорода, — препарат, возможно, даже вредил. Смертность среди них была на 22% выше, чем среди тех, кто также не нуждался в кислороде и ИВЛ, но не получал этот стероидный гормон. Правда, статистическая достоверность тут несколько меньше, чем для положительных результатов: число умерших среди легких больных ниже, и набрать среди них статистику нужного объема по этой причине сложнее.
Пресс-релиз группы, проводящей RECOVERY Trial, добавляет, что «давая такое лекарство восьми пациентам на ИВЛ, можно предотвратить смерть одного из них, и то же самое верно в случае приема лекарства 25 пациентами, которым дают кислород». Но это консервативная, минимальная оценка: скорее всего, реальная эффективность препарата выше.
Исследователи ограничились такой словесной оценкой потому, что для разных групп больных дексаметазон показал разное влияние на смертность. Например, для пациентов на ИВЛ снижение смертности колебалось от 52% для одних групп до 12% для других. Спасение одного из восьми — это самая нижняя планка эффективности лекарства. Поскольку научная работа по итогам клинических испытаний еще не вышла, не ясно, в чем была разница между этими подгруппами пациентов.
Исследование имело как ряд сильных, так и отдельные слабые места. Пациенты не знали, получают ли новое лекарство, то есть вероятность эффекта плацебо была предельно мала. Выборка обеих групп — и основной, и контрольной — была достаточно велика, то есть результаты достоверны.
Слабые стороны исследования включают то, что часть больных получала дексаметазон в таблетках, а другая — в инъекциях, при этом, исходя из текста пресс-релиза, в одинаковой дозе (шесть миллиграммов в сутки).
Однако всасываемость активных веществ из таблеток часто далека от 100%, то есть те, кто получали именно таблетки, де-факто могли принять меньшую дозу дексаметазона. В связи с этим эффект лекарства для разных больных может существенно различаться.
Вторая слабая сторона работы — хотя и не с научной точки зрения — то, что она могла вызвать гибель части пациентов, которым давали дексаметазон. Среди тех из них, что могли дышать сами, без ИВЛ и кислорода, смертность при приеме препарата возросла на 22%.
В ходе клинических испытаний погибали 41% всех пациентов, попавших на ИВЛ, 25% получавших только кислород и 13% тех, кто мог дышать сам. Таким образом, повышение смертности на 22% в последней из этих групп в любом случае убило меньше людей, чем спасло в результате снижения смертности в первой и второй группах.
Возникает вопрос: почему один и тот же стероидный гормон грозит смертью больному с более легкой формой протекания коронавирусной инфекции, но помогает тяжелым пациентам?
Проводившие испытания специалисты пока не дают на него ответа: соответствующая работа лишь готовится к публикации. Тем не менее биологически это вполне объяснимо. Дексаметазон оказывает (как и некоторые иные стероидные гормоны) угнетающее воздействие на иммунитет. В частности, он угнетает образование Т-лимфоцитов, а также миграцию В-клеток иммунитета и взаимодействие Т- и В-лимфоцитов. Кроме того, он заметно тормозит высвобождение цитокинов из лимфоцитов, а равно и снижает образование антител.
Цитокинами называют небольшие молекулы, играющие в организме роль передатчиков информации. Их выделяют клетки иммунной системы, а когда цитокины касаются поверхности обычных клеток, то активируют в них целый ряд реакций.
Если в очаге коронавирусной инфекции слишком много клеток иммунной системы (что типично для тяжелых больных), то цитокины, попадающие на поверхность соседней иммунной клетки, заставляют ее сильнее вырабатывать собственные цитокины. В итоге концентрация этих молекул повышается так сильно, что наступает цитокиновый шторм.
Концентрация цитокинов в этом случае становится такой высокой, что обычные клетки, не имеющие отношения к иммунитету, начинают массово участвовать в защитном (в норме) процессе воспаления. Оно становится системным и настолько сильным, что у человека могут начать отказывать внутренние органы и он умрет, даже несмотря на то, что сама инфекция при этом его жизни не угрожает.
У больных в молодом возрасте иммунитет справляется с коронавирусом достаточно хорошо, так что до цитокинового шторма дело доходит редко. Поэтому подавляющий выброс цитокинов дексаметазон таким пациентам вряд ли поможет. В то же время, угнетая работу иммунной системы, он снижает ее шансы на эффективную борьбу с инфекцией.
У тяжелых коронавирусных больных иммунитет при Covid-19, напротив, работает уже чрезмерно сильно — из-за того, что он «перерабатывает», и разыгрывается цитокиновый шторм. В таких условиях ослабление активности иммунитета идет скорее на пользу больным: те не рискуют получить все минусы цитокинового шторма, часто смертоносного для них.
Из этого следует, что неразумно запасаться новым препаратом заранее. Большинство людей переболевают Covid-19 в относительно легкой форме, то есть им дексаметазон может серьезно навредить, заметно повышая риск смерти (как ни странно, она возможна даже без серьезных проблем с дыханием).
Те же, кто попадет на ИВЛ, в любом случае получат средство по назначению врача. Тем более что дексаметазон — дешевый и массовый дженерик, дефицит которого крайне сомнителен.
Несмотря на то что коронавирус постепенно уходит из фокуса общественного внимания, масштабы самой эпидемии по-прежнему огромны. В США до последних дней регистрировалось по 20 тысяч новых заболевших в сутки. В России вне Москвы число новых коронавирусных больных колеблется около семи тысяч в сутки — то есть не сильно ниже пика, который пока преодолен только в столице.
Коронавирус продемонстрировал все признаки сезонности: бушует сильнее всего там, где температура ниже местной нормы. Например, в Бразилии, где сейчас зима. Поэтому очевидно, что осенью 2020 года и зимой 2020-2021 годов он может дать очень сильную вторую волну — как некогда «испанка». На сегодня от эпидемии погибли 0,44 миллиона человек, а к осени это число заметно превысит полмиллиона. Со второй волной погибших может быть много больше миллиона.
Значит, дексаметазон способен спасти множество жизней. Британские исследователи полагают, что если бы это средство применялось в Англии сначала эпидемии, оно могло бы позволить выжить как минимум пяти тысячам человек — примерно каждому девятому, погибшему от вируса в этой стране.
Таким образом, в период нынешнего вялотекущего эпидемического процесса, а также во время осенней второй волны дексаметазон потенциально может спасти многие десятки тысяч жизней.
Upd.: Всемирная организация здравоохранения ООН назвала лечение Covid-19 дексаметазоном «научным прорывом». Особо отмечается, что это первый известный препарат, который на величину до 30% и более снижает смертность коронавирусных пациентов, подключённых к ИВЛ.
Тедрос Гебреисус (Tedros Ghebreyesus), генеральный директор ВОЗ, в связи с этим заявил: «Это отличные новости и я поздравляю правительство Великобритании, Оксфордский университет и те многочисленные больницы и их пациентов, что внесли свой вклад в этот спасающий жизни научный прорыв».
Upd. 2: На новое клиническое исследование отреагировали и в России. Заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского университета и главный пульмонолог министерства здравоохранения Сергей Авдеев сообщил, что дексаметазон применяется для лечения ковидных больных и в нашей стране, Более того, он включен в методические рекомендации по лечению и профилактике COVID-19. Но, увы, его нельзя назвать панацеей, дополнил специалист.
Комментарии
"Коронавирус продемонстрировал все признаки сезонности: бушует сильнее всего там, где температура ниже местной нормы." А как же Индия, Иран, Саудовская Аравия и не только, (там, где уже пошла вторая волна и она, действительно больше первой)? Ничего пока точно не доказано по сезонности. Вирус может стать сезонным тогда, когда будет приобретён коллективный иммунитет, но не сейчас. Будет ещё не одна и не две волны, скорее всего. Как только карантинные меры ослабляют тогда, когда это делать рано, вирус распространяется с ещё большей силой.
В целом, я повторю уже сказанное ранее: по известным данным до плюс тридцати полной блокады распространения коронавируса нет, есть только замедление, а не остановка. Кроме того, нельзя забывать, что многие, несмотря на эпидемию, пользуются кондиционерами, а ведь большинство заражений происходит именно в домах. То есть сам по себе климат остановит болезнь только там, где выше плюс 30, и почти нет кондиционеров (черная Африка). Теперь по частностям.
"А как же Индия"
В Индии коронавирус нельзя назвать трудно бушующим: число и заболевших, и смертей на миллионы жителей в сравнении с Россией и тем более США очень низкое. В Индии одна смерть от коронавируса на 110 тысяч жителей, в России, для сравнения -- одна на 20 тысяч по неполным данным, а по полным будет одна на 10 тысяч. В США же -- одна смерть на 3 тысячи жителей. То есть смертность от эпидемии в Индии на порядок меньше, чем в России, и в 33 раза ниже, чем в США.
"Иран"
В Иране (стране горной, и поэтому более холодной, чем соседи) основная вспышка ковид протекала в месяцы, где температура значительно ниже нормы.
"Саудовская Аравия"
Да, ситуация в Саудовской Аравии отличается. Вероятная причина -- обеспеченность местных граждан кондиционерами (по факту. в основном сплит-системами).
"Ничего пока точно не доказано по сезонности. "
Я бы очень удивился, если бы по сезонности вируса, который известен полгода, могло бы быть что-то доказано. Тем не менее, явные наблюдения есть: более 90% жертв эпидемии на сейчас приходятся на зоны от Кастильи и севернее. Если бы инфекция не была сезонной, то она уже терзала бы Африку и Индию на порядок-два сильнее, чем сейчас. Практически невозможно объяснить низкую смертность в этих зонах без привлечения гипотезы сезонности.
Не соглашусь с вами. Как я уже говорила ранее, в Индию и Африку вирус пришёл позже. Посмотрите, что сейчас происходит в Индии - это только начало. В Индии 2000 заболевших насчитывалось на полтора месяца позже, чем в США. Поэтому сравнивать начало эпидемии в Индии с давно бушующей эпидемией в США - не корректно. Что касается Ирана, опять же, вы, возможно, не следите за статистикой. В Иране, как и в Саудовской Аравии, уже разгорелась 2-ая волна и она уже достигла более мощных масштабов, чем первая. В это время температура в Иране не опускалась ниже 32 градусов. И это не единственные примеры. Сейчас эпидемия разрастается в Индии, Пакистане, Саудовской Аравии, Мексике, ЮАР, Бангладеш, Перу, Иране, Колумбии и Ираке - это те страны, которые вот уже несколько дней входят в 1-ую десятку в мире по приросту случаев заражения, если не считать Россию, США и Бразилию. Посмотрите на Волдметре https://www.worldometers.info/coronavirus/?fbclid=IwAR3_G7v6b0xLnwI4kq4aIrmXLu9sQWsaDw_6yX07HuPpMY-eDtLeY0i9GZ0
В Индии, бесспорно, сейчас много заболевших, но не в относительных цифрах, а в абсолютных. Плюс пришла туда эпидемия раньше, чем, например, в Россию: https://en.wikipedia.org/wiki/COVID-19_pandemic_in_India#Timeline
То, что только начало -- это бесспорно. Еще раз подчеркну: в условиях наличия кондиционеров, говорить о том, что погода без карантина сама по себе останавливает эпидемию, не приходится. Но она замедляет, это явно. Иначе бы в Индии умерших на миллион населения было бы как у нас -- то есть во много раз больше, чем наблюдается.
"сравнивать начало эпидемии в Индии с давно бушующей эпидемией в США - не корректно. "
Но если мы сравним с нами. где эпидемия в те же числа пошла -- то опять-таки разрыв в умерших на миллион населения будет многократным. У нас их во много раз больше, чем в Индии.
"В Иране, как и в Саудовской Аравии, уже разгорелась 2-ая волна и она уже достигла более мощных масштабов, чем первая."
Определенно. Но, опять же. даже с учетом второй волны умерших на миллион там намного меньше, чем в странах с более холодным климатом. Понятно, что мы не знаем, какой будет динамика будущих месяцев, но на сегодня ситуация именно такая: в Иране эпидемия началась примерно тогда же, когда и в Америке, а число умерших на миллион населения различается в разы (в Иране меньше).
"В это время температура в Иране не опускалась ниже 32 градусов"
Что, очевидно, не могло не сопровождаться включением кондиционеров -- население-то не в курсе научных работ, по которым R у коронавируса зависит от температуры.
"Сейчас эпидемия разрастается в Индии, Пакистане, Саудовской Аравии, Мексике, ЮАР, Бангладеш, Перу, Иране, Колумбии и Ираке"
"Разрастается" и "достигла смертности, сравнимой с США или Францией" -- это все же разные вещи. Важны не только сами вспышки, но их эффект.
В целом, у меня весьма мало сомнений, что коронавирус будет сезонным. Он распространяется воздушно-капельным путем, а практически все вирусы, которые распространяются таким путем -- сезонные (и даже корь с ее огромным R). Это не означает, что летом их нет, это значит, что летом число их жертв сильно меньше.
Почему коронавирус вдруг должен стать исключением из общего для таких вирусов правила?
Насчет "большинство заражений происходит в домах" довольно странный тезис. Вот сидит чувак у себя дома под кондиционером и заражается сам собой. Нет конечно страшилки что можно заразиться из унитаза периодически публикуются но как правило ведь передача идет от носителя к носителю. В каком-нибудь ТЦ все понятно - люди передают вирус друг-другу, скопление людей в замкнутом пространстве.
"Вот сидит чувак у себя дома под кондиционером и заражается сам собой"
Да, я не очень удачно выразился. В помещениях, конечно, а не в домах. Офисы, магазины, и прочие места общественные, но не транспорт, и не на открытом воздухе.
Комментарий удален пользователям или модератором...
"В целом, у меня весьма мало сомнений, что коронавирус будет сезонным...… Почему коронавирус вдруг должен стать исключением из общего для таких вирусов правила?"
Александр, у вас же в журнале есть статья, в которой сказано, что " SARS-CoV и MERS-CoV — «ближайшие родственники» нынешнего SARS-CoV-2 не считаются сезонными инфекциями." https://naked-science.ru/article/sci/karta-koronavirusa-i-pogody
"В Индии, бесспорно, сейчас много заболевших, но не в относительных цифрах, а в абсолютных. Плюс пришла туда эпидемия раньше, чем, например, в Россию: "
Нет, не верно. Если считать единичных заболевших, то в Россию эпидемия пришла ещё в январе.)) Начало следует отсчитывать с того, момента, когда начинается экспоненциальный рост. Таким образом, эпидемия в России начала рост от 2337 случаев 31 марта, в Индии от 2543 случаев 2 апреля, в США 2773 случая зафиксировано 14 марта. Следовательно, в Индии эпидемия началась не раньше, чем в России и позже, чем в США на 0,5 месяца. (Да, это я что-то ранее ошиблась в математике, когда говорила про 1,5 месяца.) И на данный момент рост эпидемии в Индии продолжается. Посмотрим результаты позже и тогда сравним с США и Россией.
Что касается кондиционеров в Индии - это смешно.)) Вы не учитываете, что большая часть людей там нищие, которые живут в деревнях, в трущобах либо на улицах. Какие кондиционеры? Также очень сильно сомневаюсь, что у Иранцев много кондиционеров.
Ну, а в целом я рада, что вы замечательный собеседник.) Спасибо вам.
SARS-CoV и MERS-CoV не считаются сезонными инфекциями потому. что не было опыта их сезонности. Однако первое заболевнаие было подавлено в течении года карантином, и оно исчезло. То есть, проверить его сезонность не было возможности. Второе -- MERS-CoV плохо передается от человека к человеку, там резервуар животные, так что сезонность тоже сбита. То есть более корректно было бы сказать "SARS-CoV и MERS-CoV сезонность не показана".
"Если считать единичных заболевших, то в Россию эпидемия пришла ещё в январе.)) "
Первое обнаружение вируса в России 31 января (https://en.wikipedia.org/wiki/COVID-19_pandemic_in_Russia). В Индии -- 30 января (https://en.wikipedia.org/wiki/COVID-19_pandemic_in_India)
"Начало следует отсчитывать с того, момента, когда начинается экспоненциальный рост. Таким образом, эпидемия в России начала рост от 2337 случаев 31 марта, в Индии от 2543 случаев"
Если вирус сезонен, то распространение его будет идти медленнее, и график будет другим. Поэтому отсчитывать именно по экспоненциальной части распространения -- тут несколько рискованно. Очевидно, что при разной R экспонента стартует после разного числа суток.
"Следовательно, в Индии эпидемия началась не раньше, чем в России и позже, чем в США на 0,5 месяца."
Опять-таки, в случае сезонности это позднее начало логично: R в жаре ниже.
") И на данный момент рост эпидемии в Индии продолжается. Посмотрим результаты позже и тогда сравним с США и Россией."
Да, дума.ю, к августу все уже станет абсолютно ясно с сезонностью. И тем более -- осенью.
"Что касается кондиционеров в Индии - это смешно.)) Вы не учитываете, что большая часть людей там нищие, которые живут в деревнях, в трущобах либо на улицах. Какие кондиционеры? Также очень сильно сомневаюсь, что у Иранцев много кондиционеров."
Понимаете как да, в относительных числах кондиционеров в Индии мало -- только в 5% домохозяйств (https://www.straitstimes.com/asia/south-asia/making-the-world-hotter-indias-expected-ac-explosion). Но в абсолютных числах для эпидемии это довольно много - ведь население у Индии большое. Примерно 65 миллионов индийцев живут с ними дома, и еще десятки миллионов сталкиваются с ними в торговых центрах и офисах. То есть в абсолютных числах больше индийцев живет под кондиционером, чем, например, русских или немцев.
С Ираном ситуация в точных числах мне неизвестна, сходу увидел только что в 2012-2018 годах у них продавали по полмиллиона сплитов и кондиционеров в год для домохозяйств. Но, опять-таки, для того колчиества больных, что у них есть и не нужно поголовно всех сажать под кондиционеры. У них очень немного смертей на душу -- много меньше , чем у нас, несмотря на более раннее начало эпидемии. Для такого количества жертв достаточно летней кондиционерной уязвимости и меньшинства населения.
Вам тоже спасибо.
Вирус может стать сезонным тогда, когда будет приобретён коллективный иммунитет --- надежды на колл иммунитет бесполезны скорее всего. Иммунный ответ организма на ковид короткий - 3-6 месяцев. Это значит, что через 3-6 месяцев переболевший может заболеть вновь. и скорее всего - более тяжело. Вывод из этого - вакцинироваться придется минимум раз в полгода.
Вот пройдет парад и обнуление посмотрим тогда на статистику.
Ал Березин правильно излагает материал в этой статье.
Кондеры - зло, их надот отключать, везде, навсегда. Разносят ковид от одного больного к другим небольным, соц дистанция их не колышет, по всему ТЦ могут таскать воздух туда-сюда.
или по квартире - придет гостья (без маски, это же родственница, она же здоровая), посидит 2-3 часа, все с ней поговорят, кондер по всему дому разнесет воздух из ее пасти поганой.... :)
Также все правильно по R - чем выше темература воздуха - тем ниже R. Чем выше влажность воздуха - тем ниже R. Это как раз случай Индии.