Самый распространенный гинекологический диагноз — миома — не имеет отношения к раку и далеко не всегда требует лечения. Но если и требует, то подходить к этому надо с умом. О самых эффективных методах лечения миомы рассказывает врач-гинеколог Европейской клиники Дмитрий Лубнин.
Миома матки / ©oonkologii.ru
В прошлом материале о миоме мы подробно обсудили, что же такое миома, какова ее природа и какие проблемы она может вызвать. А теперь попробуем разобраться с тем, как ее лечить. Начнем с устаревших и неэффективных методов лечения. К сожалению, в нашей стране они продолжают использоваться.Дмитрий Лубнин — акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, куратор направления «Лечение миомы матки» Европейской клиники.
В первую очередь это: гирудотерапия (лечение пиявками), фитотерапия (лечение различными лекарственными растениями), гомеопатия, иглорефлексотерапия, остеопатия, физиотерапия (радоновые ванны и тому подобные процедуры), прием биологически активных добавок.
Помимо полностью неэффективных, существуют методы, которые оказывают только симптоматический эффект, например гормональная контрацепция в виде таблеток или внутриматочной системы.
Впрочем, в прошлый раз мы уже выяснили, что миома матки далеко не всегда требует лечения, поэтому при выборе терапии необходимо учитывать несколько ключевых моментов. Во-первых, выбранный метод лечения не должен быть тяжелее проявлений самой болезни.
Во-вторых, терапия должна преследовать цель максимально сохранить орган. В-третьих, результат лечения должен быть максимально длительным, а еще должна сохраняться репродуктивная функция женщины, даже если она не заинтересована в ней на данный момент.
Какие же методы позволяют действительно решить проблему?
Этот метод пользуется наибольшей популярностью. Врачей, владеющих технологиями удаления миоматозных узлов, достаточно. На УЗИ после операции миом нет, все довольны. Но, к сожалению, все не так однозначно.
При единичных, поверхностно расположенных узлах матке не наносится существенного вреда. Если же узлов было 10-20 и они были разбросаны по всей матке, то после операции их, конечно, не будет, но останутся рубцы.
Чем больше этих рубцов, тем больше вероятность рецидива, ведь, как мы помним, одной из возможных причин образования миомы является именно травма гладкомышечных клеток матки. Каждый год у 7-14% таких пациенток снова появляются миомы.
Кроме этого, хирургическое удаление миом может привести к образованию спаек. Конечно, сегодня существуют препараты, которые могут препятствовать спаечному процессу, но риск есть все равно. Спайки могут привести к непроходимости маточных труб, бесплодию или внематочной беременности.
Одно из самых опасных послеродовых осложнений — атоническое маточное кровотечение. Его крайне трудно остановить, и в такой ситуации еще сто лет назад врачи вынуждены были экстренно удалять матку, сохраняя жизнь пациентки.
Но в начале прошлого века был открыт новый метод остановки кровотечения — перевязка маточных артерий. Достаточно быстро стало ясно, что этот способ не просто работает, а сохраняет возможность иметь детей в будущем.
В конце 1970-х начала развиваться новая специальность — эндоваскулярная хирургия.
Суть ее заключается в следующем: в крупную артерию вводят небольшой катетер, с помощью которого можно оценить состояние сосудов и даже провести операцию, установить стенты (металлические или пластиковые пружины цилиндрической формы, которые помещаются в просвет пораженного сосуда), расширяющие сосуды и увеличивающие кровоток.
Метод эмболизации — почти то же самое. Эндоваскулярные хирурги вводят в артерию катетер, только не расширяют, а закупоривают ее, обеспечивая гинекологам безопасное поле для деятельности. Артерии закрыты — риска кровотечения нет.
Метод эмболизации так бы и остался вспомогательным по сей день, но в 1990-х французский врач Жак Анри Равина, благодаря своей пациентке, временно отказавшейся от хирургической операции после проведенной эмболизации, случайно выяснил, что этот способ лечения вполне самодостаточен, обильные менструальные кровотечения закончились, узлы уменьшились, и никакой нужды удалять их не было.
В 1995 году в британском медицинском журнале The Lancet была опубликована статья, в которой доктор Равина описал результаты применения эмболизации маточных артерий как самостоятельного метода для лечения миомы матки у 16 пациенток в возрасте от 34 до 48 лет. После этого метод постепенно получил распространение. Первая подобная операция в России была проведена в 2002 году.
Суть метода в том, чтобы прекратить кровоток по обеим маточным артериям, тем самым лишив питания миоматозные узлы. Матка в результате такого вмешательства никак не страдает, а репродуктивная функция женщины полностью сохраняется.
Возникает закономерный вопрос: почему миома погибает, а матка — нет? Дело в том, что матка получает питание не только от артерий, а еще от множества разветвляющихся сосудов, миоматозные же узлы — нет.
Эта уязвимость миомы и лежит в основе метода эмболизации маточных артерий. Кроме того, перекрытые артерии со временем тоже дают ответвления, и кровоснабжение матки восстанавливается в полном объеме. А что же происходит с миомами, которые перестали получать питание?
Узлы, которые располагаются непосредственно в полости матки, постепенно расплавляются и вытекают в виде необычных выделений. Этот процесс может сопровождаться температурой и называется экспульсией узла.
У узлов, расположенных в стенках, возможности выйти нет: они остаются в матке в виде уменьшенных в размере округлых образований, окруженных кальцифицированной капсулой. По сути, это просто соединительная ткань, считать их миомой уже нельзя.
Часто врачи видят на УЗИ эти остаточные образования и предлагают их удалить. В большинстве случаев этого не требуется, ведь задача — не вылечить миому, а убрать ее негативные проявления.
Крайне редко очень большие узлы, состоящие в основном из соединительной ткани, продолжают мешать пациентке и требуют удаления, по статистике их всего 10-15%. Основная масса узлов состоит из сосудов и уменьшается на 50-60%, чего вполне достаточно, чтобы болезнь больше не беспокоила.
Наружная оболочка матки представляет собой своеобразный «пакет», кровоснабжение которого никак не связано с маточным кровотоком. Поверхностные узлы отмирают как бы внутри этой оболочки, уменьшаются и плотнее прилегают к матке.
У опытных хирургов процедура занимает всего 10-15 минут, не требует наркоза и проходит безболезненно.
Используя местный наркоз, врач делает пункцию бедренной артерии, в верхней трети правого бедра, и под контролем рентген-аппарата проводит катетер в левую артерию, с помощью контрастного вещества вычисляет сеть патологических сосудов и вводит взвесь микрошариков размером 800-900 микрон, которые называются эмболы.
Эти шарики закупоривают просвет сосуда, нарушая питание миоматозного узла. Полимер, из которого изготавливают эмболы, абсолютно безопасен: они инертны и не могут вступать ни в какие реакции с окружающими их тканями.
Закончив эмболизацию в левой артерии, то же самое проделывают и в правой. Затем катетер извлекают и закрывают место пункции специальной «пломбой», а сверху заклеивают обычным пластырем.
После операции пациентку переводят в палату. Правую ногу, в которой проводилась пункция, нельзя сгибать в течение 2,5 часа, а через четыре часа уже можно вставать.
Первые шесть-девять часов после вмешательства женщина может испытывать умеренные боли внизу живота, которые снимаются с помощью специальной схемы обезболивания, которую начинают применять еще до начала операции. Препараты, которые для этого используются, действуют на все механизмы формирования боли и сглаживают дискомфорт.
На следующий день после эмболизации наступает постэмболический синдром. В матке развивается некроз узлов — и это становится причиной интоксикации организма.
Ощущения похожи на легкий грипп, поднимается температура тела до 38-39 градусов, болит низ живота и есть кровянистые выделения из половых путей. Обычно это длится три-четые дня, а к седьмому-восьмому дню пациентка чувствует себя полностью здоровой и может выходить на работу.
Метод ЭМА окружен мифами об осложнениях со всех сторон. Для начала отбросим самые популярные — некроза матки не случается, репродуктивная функция сохраняется, узлы в полость живота не отваливаются. Все это мы уже обсудили выше.
Основной страшилкой гинекологов является нарушение роста эндометрия (внутренняя оболочка матки) и, как следствие, бесплодие, а также повреждение яичников. Такая опасность существовала раньше, но сейчас медицина научилась с ней справляться.
Нарушить работу репродуктивной системы действительно можно — если использовать эмболы слишком маленького размера 300-500 микрон. Сегодня для эмболизации врачи используют более крупные «шарики» — 800-900 микрон, они физически не могут попасть в мелкие сосуды, кровоснабжающие эндометрий.
Медикаментозное лечение препаратами, блокирующими воздействие прогестерона — третий рабочий метод лечения. Его часто используют, так как это самое простое решение. Но оно подходит не всем, поэтому в интернете встречаются негативные отзывы. Разберемся, в каких случаях он может помочь.
Основным гормоном, стимулирующим рост миомы, является прогестерон (половой гормон, оказывающий влияние на менструальный цикл), и если лишить узел влияния этого гормона, то он перестанет расти и уменьшится.
Но для того, чтобы прогестерон оказал действие на клетку, он должен с ней связаться через рецепторы, а их количество зависит от степени развития и расположения узла. С помощью медикаментов можно только блокировать эти рецепторы и ничего больше.
На мой взгляд, целесообразно назначать медикаментозное лечение в двух случаях. В первую очередь это касается молодых женщин с узлами не более двух-трех сантиметров. В такой ситуации препарат может не только уменьшить их размер, но и на длительный срок приостановить рост.
Второй случай — когда у женщины обнаруживаются небольшие узлы с центрипетальным (растущим внутрь тканей) ростом, а она планирует беременность. Тогда, прежде чем рекомендовать ЭМА, лучше начать лечение с приема таблеток и посмотреть, как реагируют узлы.
В заключение хочу сказать, что каждый случай индивидуален и требует внимательного подхода для правильно выбора лечения. Надеюсь, эта статья поможет пациенткам найти общий язык с их врачами.
Комментарии
Мне очень понравилась статья. Все рассказано с толком.Теперь я знаю, как действовать, и без паники. Спасибо вам большое.